超声定位引导不同部位深静脉穿刺置管选择

李海花　徐刚毅　田野　杨影　高燕

[摘要]目的：探讨床旁超声定位引导不同部位深静脉穿刺置管优先选择。方法：将2019年4月至2020年4月在我院重症监护室行深静脉置管的46例患者随机分为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉组，比较各组之间的优缺点及影响因素。结果：在超声定位引导下，选择颈内静脉穿刺置管12例，术后无明显并发症;选择锁骨下静脉穿刺置管22例，术后局部皮肤红肿1例;选择股静脉穿刺置管12例（10例右侧股静脉，2例左侧股静脉），术后无并发症，不同部位的静脉选择，受局部的皮肤暴露情况及所患者疾病情况影响。结论：深静脉超声定位引导不同部位深静脉穿刺置管成功率高，在考虑影响因素后，首选锁骨下静脉，其次颈内静脉和股静脉。

[关键词]：超声引导;深静脉穿刺置管;选择方案

[中图分类号]R730.41 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-091-02

重症监护室内多为急危重的患者，重症感染、休克、电解质紊乱，癫痫持续状态等，多需要中心静脉导管进行血流动力学监测和输液治疗，进行深静脉穿刺置管是必要的。而置管选择的深静脉多为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，针对这些血管如何选择，各重症监护室根据自己的操作习惯进行选择。实际操作过程中常遇患者血管迂曲或解剖变异，从而增加操作难度和并发症及穿刺失败发生率;为解决操作难度和减少操作并发症，床边超声引导下的深静脉穿刺得到越来越多的应用和研究，使深静脉穿刺的成功临到提高，并发症下降，为深静脉穿刺置管带来极大便利和安全，使用超声成像方法，可清晰观察到动静脉解剖关系以及周围组织结构，对操作者穿刺角度和深度的选择有指导意义，并可实现导丝导管置入的观察，对提高穿刺成功率、减少并发症发生和操作时间具有现实意义X[1]。

本文根据超声定位及深静脉选择的优缺点及影响因素进行了分析，以期指导临床深静脉穿刺置管进择优选择。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2019年4月至2020年4月在我院行深静脉置管的46例患者为研究对象，按照随机数表法将其分为颈内静脉组、锁骨～下静脉组、股静脉组，并由医师根据患者具体情况进行深静脉置管部位进行选择，如气管插管、气管切开影响颈内静脉的置管。

颈内静脉组12人，男8例，女4例;年龄31～77岁，平均年龄（58.8+11.25）岁;锁骨下静脉组22人，男13例，女9例;年龄16～84岁，平均年龄（57.91±12.65）岁;股静脉穿刺置管12例（10例右侧股静脉，2例左侧股静脉），男5例，女7例;年龄54～81岁，平均年龄（66+5.5）岁。所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1仪器

床旁便携式超声仪器为MindrayM7series彩色超声仪，探头频率5～10MHz。

1.2.2超声引导颈内静脉置管

选择右侧颈内静脉中间径路（位于胸锁突肌胸骨头和锁骨头之间的三角间隙内）实施操作患者去枕平卧，肩下垫一薄枕，使头低15～20。选择穿刺点。涂抹少量的耦合剂探头置于相应部位，用探头橫切面进行实时扫描探测，在预穿刺点做好标记。常规消毒皮肤，铺巾，行1%利多卡因局部浸润麻醉。取无菌耦合剂少许涂于探头上，探头上罩上无菌罩，穿刺部位滴几滴生理盐水，增加探头与皮肤的接触，使超声像显示清晰，将探测好的颈内静脉血管影像固定在超声屏幕中央，左手固定好探头在穿刺点，右手持带注射器的穿刺针，在超声引导下缓慢穿刺进入静脉腔内，回抽注射器可见到暗红色血液，表明穿刺针已进入颈内静脉，入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出，最后置人导管。

1.2.3超声引导锁骨下静脉置管

使用床旁超声引导锁骨下静脉穿刺：超声仪配备探头频率5～10MHz，选右锁骨的中外1/3处下方1cm左右做为穿刺点，患者取平卧位，头偏向一侧，超声探到锁骨下静脉，了解静脉位置、走行等情况，明确血管有无畸形和其比邻关系，确定穿刺的路径并做标记定位。常规消毒穿刺部位、铺巾，超声探头戴无菌消毒护套，再扫查穿刺静脉并固定，然后在探头远心端进针穿刺，穿刺针穿入目标静脉后能通畅地回抽静脉血，再置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出，最后置人导管。

1.2.3超声引导股静脉置管

使用床旁超声扫查股静脉血管及股动脉及临近重要结构的位置关系，进一步确定穿刺方向、角度和深度，用记号笔作好相应标己。常規消毒穿刺部位、铺巾，超声探头戴无菌消毒护套，再扫查穿刺股静脉并固定，然后在探头远心端进针穿刺，在超声影像上可见穿刺针头穿人股静脉腔后能通畅地回抽静脉血，再置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出，最后置入导管。

1.3观察指标及影响因素

各组置管数量、置管成功率;并发症的发生率，颈内静脉置管受气管切开或气管插管影响。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数、计量资料用n/%、文±s表示，用、t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者置管相关指标比较

两组患者一次性置管成功率、并发症情况，锁骨下静脉置管选择较多（P<0.05），只有1例并发症，颈内静脉置管、股静脉置管例数相同，无并发症（见表1）。

3.讨论

重症监护室内的患者所患疾病复杂多样，本研究涉及患者的病种有多器官功能衰竭、颅脑外伤，脑血管病，心肺复苏术后、代谢紊乱、中毒、外科手术后，代血容量休克、感染中毒性休克、癫痫持续状态等等，这些患者均需要中心静脉置管，用于大量补液或泵人相关药物。深静脉置管是目前重症监护室应用较为广泛的一项操作技术，影响其置管成功率的关键因素是穿刺血管的选择。

深静多选择静脉静脉、锁骨下静脉、股静脉，这些静脉解剖位置较深，在盲穿下容易损伤神经及误入动脉，或穿透动脉进人静脉引起局部血肿、动静脉漏等，随着穿刺技术的发展，超声引导下深静脉置管不仅提高了置管的成功率，而且具有实时可见的优点，即“所见所得”可有效降低误穿及并发症的危险，在重症监护室得以广泛应用[2]。但目前临床关于超声引导下如何选择穿刺部位，受多种因素影响;基于此，本实验探讨深静脉置不同部位的有效性及安全性，以期为临床超声定位引导深静脉置管血管选择提供参考。

本研究结果显示，三组患者一次性置管成功率差异无统计学意义（P>0.05）;选择锁骨下静脉置管较另外两组的例数比较，差异有统计学意义（P<.05）;置管后，置管后锁骨下静脉有一例并发症。说明临床医师首选锁骨下静脉置管，在气管插管或气管切开等因素影响下，避开颈内静脉，选择锁骨下静脉或股静脉，因股静脉不利于护理，从而多选择锁骨下静脉。，超声引导下深静脉置管可实时、直观、重复地评估血管和穿刺针进入静脉腔内情况，有利于操作者临床准确穿刺，提高穿刺成功率，避免损伤神经及误入动脉，或穿透动脉进入静脉引起局部血肿、动静脉漏等并发症。

综上所述，深静脉超声定位引导不同部位深静脉穿刺置管成功率高，在考虑影响因素后，首选锁骨下静脉，其次颈内静脉和股静脉。

参考文献

[1]赖绮玲，张云，林雪华.超声显像在深静脉穿刺置管术中的应用价值[J].现代医院，2012，5（S2）：69-70.

[2]Powell JT， Mink JT， Nomura JT， et al. Ultrasound-guidance can reduce adverse event nts during femoral central venous cannulation[ J]. J Emerg Med，2014，46 （4）：519-524.