通络软坚胶囊联合恩替卡韦分散片治疗乙肝后肝纤维化的临床疗效及对相关指标的影响

沈丽贤，王晓玲，李惠文

(河北中医肝病医院肝病治疗中心二病区，河北 石家庄 050800)

慢性乙型病毒性肝炎(hepatitis B,简称乙肝)是一种全球性疾病，是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染所导致的，以肝脏损伤为主要表现的传染性疾病，随着病情的持续发展，可出现肝脏纤维化和肝硬化，因此抑制乙肝病毒复制对阻断肝纤维化进展及预防肝硬化、肝癌都具有重要意义[1，2]。目前临床上对于乙肝后肝纤维化的主要治疗方法包括抗炎性反应、抗病毒治疗及抗肝纤维化等，其中最关键的措施为抗病毒治疗[3]。恩替卡韦(Entecavir)是一种鸟嘌呤核苷类似物，能显著抑制乙肝病毒多聚酶，对HBV-DNA病毒的复制具有显著抑制作用，且耐药性低，在临床中广泛应用[4]。通络软坚胶囊是一种纯中药制剂，临床实践证明其具有益气活血、化瘀软坚、疏肝通络的作用，能有效阻断和逆转肝纤维化，较好地改善肝功能。本课题通过采用联合应用通络软坚胶囊和恩替卡韦分散片治疗乙肝后肝纤维化患者，观察其临床疗效，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料：收集2015年1月至2017年1月河北中医肝病医院肝病诊疗中心诊治的乙肝后肝纤维化患者120例，纳入标准：①全部患者诊断均符合“慢性乙型肝炎中医诊疗指南”[5]中肝炎后肝纤维化的诊断标准。②乙肝病史>3年；③年龄25～65岁，④对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：①酒精性肝病、药物性肝损伤患者；②近6个月内应用过与干预药物类似的中药制剂或抗病毒药物者；③合并甲肝或丙肝病毒感染患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并其他严重免疫性疾病。本研究的实施经医院伦理委员会批准。全部患者采用简单随机数表法等分为两组，对照组60例，其中男性35例(58.3%)，女性25例(41.7%)；年龄40～65岁，平均年龄(51.2±3.2)岁；病程4～13年，平均病程(8.2±1.5)年，肝纤维化S1～S2级35例(58.3%)，S3～S4级25例(41.7%)。观察组60例，其中男性33例(55.0%)，女性27例(45.0%)；年龄38～62岁，平均年龄(53.0±3.3)岁；病程5～14年，平均病程(8.5±1.8)年。肝纤维化分级S1～S2级37例(61.7%)，S3～S4级23例(38.3%)。两组患者的基线资料包括性别构成、年龄、乙肝病程、肝纤维化分级等均衡匹配，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：全部患者入院后均予基础治疗，包括卧床休息，进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，适量控制碳水化合物的摄取，绝对禁酒。对照组加用甘草酸二铵肠溶胶囊(天晴甘平，江苏正大天晴药业集团股份有限公司生产)150mg口服，每天3次；恩替卡韦分散片(润众，江苏正大天晴药业集团股份有限公司生产)0.5mg口服，每天1次。观察组：在对照组治疗的基础上加用通络软坚胶囊(河北中医肝病医院制剂室生产,0.4g/粒)6粒口服，每天3次，两组均6个月1疗程，治疗2个疗程后进行观测。

1.3检测指标及方法：两组患者治疗前及治疗后采集晨起空腹肘静脉血10mL，以3000r/min离心10min,取上清液置于-4℃进行各项指标检测，包括血清基质金属蛋白酶-13(MMP-13)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子-β1(TGF-β1)，计算国际标准化比值(INR)、终末期肝病模型评分(MELD)变化。检测肝功能指标：包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、总胆红素(TB)。检测肝纤维化指标：包括透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)和层粘蛋白(LN)，采用生化分析仪应用放射免疫法检测其肝功能，采用双抗体夹心酶免疫吸附法检测其MMP-13、TNF-α、TGF-β1水平；严格按照试剂盒说明书执行各项操作[6]。

1.4疗效判定标准：临床疗效参照《病毒性肝炎防治方案》进行评定。显效：治疗后临床症状、体征明显改善，脾缩小，无叩击痛。血清检查肝功能指标基本恢复正常，4项肝纤维化指标均恢复正常；有效：治疗后临床症状、体征有改善，脾肿大无显著变化，且无明显压痛及叩击痛，4项肝纤维化指标中2项恢复正常：血清学肝功能指标有两项或以上数值下降20%～50%；无效：未达到以上有效标准。总有效率=(显效+有效)/总数×100%。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较： 治疗后，观察组临床治疗总有效率为95.00%，显著高于对照组的81.67%，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较n(%)

2.2两组患者各项炎性指标及INR、MELD评分变化比较：治疗后，两组血清MMP-13、TNF-α、TGF-β1浓度均较治疗前显著下降，INR、MELD评分较治疗前明显改善，且观察组各项指标改善程度均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后各项炎性指标及INR MELD评分变化比较

2.3两组患者各项肝功能指标变化比较：治疗后两组肝功能各项指标均较治疗前有明显改善，ALT、TB、GGT均显著下降，且观察组各项指标改善程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后肝功能各项指标变化比较

2.4两组患者各项肝纤维化指标对比情况:治疗后，两组患者各项指标均较治疗前显著改善，且观察组患者上述肝纤维化指标下降程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗前后肝纤维化指标对比情况

2.5不良反应比较：治疗期间两组患者均无严重性不良反应发生，耐受性良好，全部完成既定疗程。

3 讨 论

乙型病毒性肝炎往往病情迁延不愈，病毒长期作用于肝细胞，导致肝细胞变性和坏死，炎性细胞浸润，肝内微循环障碍，弥漫性纤维组织增生从而导致肝纤维化[6]。现代医学认为，肝纤维化贯穿于慢性肝病向肝硬化、肝癌发展的整个病理过程中，在疾病早期肝组织病理学改变尚轻微，给予及时正确干预其肝纤维化尚可逆转，从而阻断病情进展、改善患者预后，因此，早期抗肝纤维化治疗是国内外医学界研究的热点问题。

炎性反应在肝纤维化的进展过程中起着至关重要的作用，TNF-α是机体炎性反应发生、发展中重要炎症介质，慢性乙型肝炎患者在内毒素及肝炎病毒的刺激下加速巨噬细胞释放TNF-α，且患者病情严重程度与血清TNF-α水平呈正相关，升高的血清TNF-α水平损害患者肝组织，进一步诱发和促进炎性反应，损害肝脏清除内毒素能力，最终致患者产生恶性循环，病情进一步恶化。TGF-β1是由机体多种细胞产生和分泌的细胞生长和分化调节因子，具有多重生物活性，在免疫应答与炎症反应中起介导因子作用，刺激和诱发其他炎性细胞因子的释放，在组织器官纤维化过程中发挥关键作用。有研究发现[7]，TGF-β1诱导纤维细胞在肝细胞外基质大量沉积，促进纤维化的发生及发展，TGF-β1还可诱导免疫耐受，抑制单核细胞和自然杀伤细胞功能。观察组治疗后，上述炎性因子水平明显下降，改善了肝纤维化进程。

多项研究证明，血清肝纤维化指标如HA、LN和3型前胶原(PⅢP)等水平的高低对判断肝纤维化程度有较高的参考价值。本课题研究表明，肝炎后肝纤维化患HA、LN、PC-Ⅲ水平均显著升高，反映了肝炎后患者肝脏已经发生了一定程度的纤维化。对其进行干预和逆转，有助于控制患者病情，提高患者预后，具有重大临床价值。本研究应用通络软坚胶囊治疗肝纤维化患者后，上述各项指标显著改善，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)，且与对照组比较，差异亦有统计学意义(P<0.01)，表明其在改善和逆转肝纤维化方面具有良好疗效。MMP-13又称胶原酶3，属于中性蛋白酶，可降解Ⅰ、Ⅲ型间质胶原酶,胶原酶活性的正常调控受到破坏可促进肝纤维化的进展,MMP-13水平下降可造成Ⅰ、Ⅲ型胶原降解减少，是导致肝纤维化、肝硬化形成的主要原因之一。有关研究表明，血清MMP-13在肝纤维、肝癌发生、发展中扮演了关键角色；肝癌细胞侵袭、转移与MMP-13过度表达具有紧密联系，然而目前有关MMP-3变化于慢性肝炎中的报道研究较少。本研究中观察组应用通络软坚胶囊后，患者MMP-13水平显著升高,促进过多ECM的降解,从而发挥了抗肝纤维化作用。分析其作用机制，中医理论认为，肝纤维化的发生原因在于机体正气不足，湿热疫毒入侵，瘀血阻络，呈现本虚标实，虚实共存。后期则出现肝气郁滞、肝病传脾及肝肾阴亏[8,9]。通络软坚胶囊具有软坚散结、利湿通络、疏肝健脾的作用，有效抑制了胶原网状纤维结缔组织的增生、沉积；抑制胶原与层粘连蛋白的表达，溶解、吸收已经形成的纤维，获得良效。

临床研究发现[10]，除抗病毒治疗外，多数患者还需进行综合治疗，包括对症治疗、营养支持治疗、运动疗法等，以更好地改善其预后。我国传统中医在肝纤维化和肝硬化的诊治中积累了丰富的经验，从整体出发论治肝纤维化具有独特的优势，临床也多有报道运用中西医结合疗法治疗肝纤维化取得显著疗效。本研究即在西药基础上加用中药通络软坚胶囊治疗肝纤维化患者，观察其治疗效果。西药恩替卡韦在临床中已广泛应用于抗病毒治疗，分析其作用机制，恩替卡韦是一类鸟嘌呤核苷类药物，主要作用可使DNA链延伸和病毒复制被终止，缓解肝组织病变及改善生化指标等作用。该药物在进入人体后，会转化为磷酸化三磷酸盐，与HBV逆转录底物dGTP共同作用，通过对逆转录进行干扰而发挥自身作用[11]。本研究发现，治疗后两组患者各项指标均明显下降，由此说明其病情好转。根据乙肝后肝纤维化患者的早期临床表现，其可归纳为中医胁痛等范畴，所以治疗可以软肝散结及活血化瘀类药物为主，并可辅以益气养阴、滋肾柔肝类药物以治本。本文研究中采用的通络软坚胶囊，其主要成分包括鳖甲、炙黄芪、丹参、泽兰、桃仁、莪术、地龙、小蓟、丝瓜络、郁金。鳖甲咸寒入肝脾血分,既可软坚散结,又能滋阴清热,可抑制结缔组织增生，提高患者胶原酶活性，增加胶原降解[12]。黄芪、丹参益气扶正，黄芪甘温益气健脾,提高免疫力，加速胶原组织降解，具有抗肝纤维化效果；丹参入肝脾血分、活血祛瘀[13]。另以泽兰、桃仁、莪术活血祛瘀,地龙破血逐瘀,化痰软坚，小蓟凉血止血、清热解毒,以清内蕴湿热疫毒,丝瓜络清热凉血、解毒通络;郁金具有清肝泄热功效，辛开苦降,芳香宣达,既入气分以行气解郁,又入血分凉血逐瘀,并引诸药直达肝经。全方合用,共奏益气健脾、活血通络、化纤软坚之功,有效抑制肝纤维化。现代药理学研究发现，通络软坚胶囊具有改善患者血液循环及肝细胞代谢的作用，并可稳定细胞膜，防止患者肝细胞损伤，促进其肝细胞修复，从而减缓或避免肝纤维化而有利于改善患者预后。从而提高患者血浆蛋白，增强患者免疫功能，本文研究结果显示，采用通络软坚胶囊联合恩替卡韦片可有效改善患者临床症状，取得更为显著的效果，优于单纯西药治疗。

综上所述，通络软坚胶囊联合恩替卡韦片治疗乙肝后肝纤维化疗效显著，且安全无明显不良反应，值得临床推广。但本研究也有其不足之处，如研究样本数量少，且研究时间短、收集样本单一等，未将纳入患者进一步细分亚组进行分析等，所以此研究结果存在一定局限性。尚需扩大研究样本以深入研究，以得出更为全面的结论。