保留膀胱颈在腹腔镜根治性前列腺切除术后早期控尿中的作用研究

莫增密 庞 翔

(中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院，广西南宁市 530021)

前列腺癌为泌尿生殖系统发生率最高的一类恶性肿瘤，早期局限性癌的标准术式为根治性前列腺切除术，但创伤较大。随着腹腔镜技术的逐渐完善，腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)开始被规范地用于局限性前列腺癌的治疗中，其效果良好[1-3]。据报道[4]LRP术后1年的控尿率在50.0%～91.7%，但临床仍十分关注LRP术后尿失禁现象，因其发生率高，对患者生活质量产生严重影响。当前泌尿外科十分关注如何保护LRP术后患者的控尿功能，且改进多项技术，如无能量分离技术、保留尿道横纹外括约肌与神经血管束等，而当前最受关注的改进技术为保留膀胱颈。膀胱颈为环缩结构，因膀胱下部邻近尿道开口汇聚而成，连接于前列腺基底，尚未完全明确其生理作用。有学者报道[5]保留膀胱颈可有效改善术后控尿功能，还可降低术后膀胱尿道吻合口狭窄风险，但国内对该项技术的研究甚少。本研究纳入80例前列腺癌患者，分析保留膀胱颈对腹腔镜根治性前列腺切除术后控尿功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年1月至2019年1月于我院泌尿外科就诊的前列腺癌患者80例，对其临床资料开展回顾性分析，其中对照组(38例)不保留膀胱颈，观察组(42例)保留膀胱颈。入院后所有患者均在B超引导下开展直肠前列腺穿刺病理检查，明确为前列腺癌，并进行骨扫描检查及前列腺核磁检查以排除骨转移、盆底肌肉侵犯病例；行MRI、CT检查明确盆腔淋巴结情况、肿瘤包膜情况，排除术前尿失禁者。术前行常规检查如超声心动图、胸片及心电图等，排除腹腔镜根治性前列腺切除术禁忌证。对照组年龄45～78(62.7±7.1)岁，前列腺体积为26～105(45.2±9.3)mL，Gleason评分为3～9(6.5±2.0)分；观察组年龄43～77(61.3±6.5)岁，前列腺体积为25～104(44.8±8.9)mL，Gleason评分为3～8(6.2±1.6)分。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均由同一位外科医生主刀完成所有术式，且术中均保护尿道横纹外括约肌及神经血管束。麻醉方式为气管插管全麻，患者仰卧后取头低脚高位，常规留置导尿管，做1 cm切口于脐缘，用布巾钳将腹直肌前鞘提起，向腹腔置入5 mm trocar，构建气腹并控制压力在14 mmHg，将其拔除后再置入10 mm trocar，将腹腔镜置入，5 mm trocar分别置入左右麦氏点，12 mm trocar放入脐部与右麦氏点中点。常规闭孔清扫淋巴结并活检，紧贴脐正中韧带与腹前壁抵达膀胱前间隙，清除脂肪组织至耻骨后间隙，分离前列腺两侧壁及前壁，暴露耻骨前列腺韧带、阴茎背静脉复合体及两侧盆筋膜，将盆筋膜切开后分离至前列腺尖部直至尿道交汇处，注意防止前列腺后外侧神经血管束及提肛肌受损。耻骨前列腺韧带需切断部分，用2-0可吸收线缝扎于前列腺尖部阴茎背静脉复合体。助手用分离钳将膀胱顶部向后牵拉，明确膀胱颈前列腺交界部。观察组将膀胱颈保留下来：用剪刀于中线部位将膀胱前列腺交界部切开并分离至两侧，电凝止血后将膀胱肌纤维细致辨认出来，若线性纤维处膀胱颈部肌肉向前列腺部尿道过渡可结合开展钝性与锐性处理，于前列腺处分离膀胱颈部肌肉纤维，于近端尿道解剖处将膀胱颈离断，保留的膀胱颈应呈漏斗状，可直接吻合于膜部尿道端。对照组不保留膀胱颈，直接将膀胱颈部用超声刀切开，于膀胱颈离断前列腺与膀胱。将膀胱前列腺肌打开，找到双侧精囊并游离，用Hem-o-lok将双侧输精管离断。将迪氏筋膜横向切开直至可见直肠前脂肪层，顺着该平面向前列腺尖部钝性游离。将前列腺两侧暴露于膀胱后间隙再分离，用剪刀将神经血管束上方覆盖的薄层筋膜剪开，将前列腺包膜动脉切断，使用双极电凝，于前列腺基底部向尿道后外侧盆底肌处游离神经血管束，一旦出血行小电流双极电凝止血，亦可使用Hem-o-lok夹闭。在导尿管引导下用2-0可吸收线将尿道与膀胱连续缝合。对照组需重建膀胱颈或将膀胱出口修整后再吻合于尿道，观察组直接将漏斗膀胱颈吻合于尿道，留置20F三腔导尿管后将20 mL水注入气囊内并牵拉固定，将200 mL水注入膀胱内，观察是否漏水。将标本袋从右下腹trocar中置入，切口适当扩大将标本取出，将1根盆腔引流管置于左下腹trocar中，将其他trocar拔出并将穿刺口逐个缝合。

1.3 术后处理 术后常规抗感染、补液，常规观察腹部状况，做好管道护理，预防尿液外渗。术后3 d若无漏尿现象则将盆腔引流管拔除，术后7 d指导患者锻炼提肛肌，术后10～20 d常规行膀胱尿道造影，无尿液外渗则将导尿管拔除。

1.4 观察指标 记录两组患者的手术耗时、术中出血量及术后导尿管留置时间，以及术后病理分期、切缘阳性率及膀胱颈狭窄等情况。随访6个月，统计两组患者的术后控尿率[6]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较用χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 两组患者的手术耗时、术中出血量及术后导尿管留置时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 病理分期、术后切缘阳性及膀胱颈狭窄率比较 两组病理分期、术后切缘阳性率及膀胱颈狭窄率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者病理分期、切缘阳性及膀胱颈狭窄率比较 [n(%)]

2.3 术后控尿率比较 术后1个月、3个月，观察组控尿率均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后6个月，两组尿控率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后控尿率比较 [n(%)]

3 讨 论

前列腺癌为临床常见恶性肿瘤，主要在前列腺外周带上皮组织中发生，无特异性早期症状，主要有下尿路症状如血尿、尿急、尿频等，晚期有骨转移表现，对男性健康存在严重威胁。调查结果表明[6]全球范围内前列腺癌发生率位列第六，在男性恶性肿瘤中占比约为30%，在欧美国家为最常见的男性恶性肿瘤，近年来我国患病率也在逐年增长。研究发现[7]前列腺癌的危险因素有两大类，其一为可改变因素如生活行为习惯等，其二为不可改变因素如基因突变、多态性及年龄等。资料显示[8]>50岁者前列腺癌发生风险较高，若<50岁但出现BRCA2突变者前列腺癌风险增加8.6倍，且前列腺癌恶性程度与突变因素密切关联。

目前有多种方法治疗前列腺癌，主流术式为LRP，与开放术式相比其优势在于微创、可精细操作、有清晰术野及术后可快速恢复等，近年来临床亦开展机器人辅助LRP，其精细度更高，但成本与造价也更高，无法普及。早期临床担忧切缘阳性率提升，多数LRP术中会切除膀胱颈部分，并普遍开展尿道-膀胱颈重建术以行膀胱与尿道吻合，但术后尿失禁的报道陆续出现，并成为LRP后的主要并发症。临床上不断改进LRP，但男性控尿机制十分复杂，属于序贯性活动，需盆底肌肉与各组织协调完成。研究表明[9]术后控尿功能与多种因素如体重指数、年龄、既往经尿道前列腺切除术手术史、前列腺体积等不可控因素有关，上述因素只能用于评估术前适应证及预测术后控尿功能，故而诸多学者开始在可控且可对术后控尿予以改善的技术上集中注意力，包括保留膀胱颈或神经等。国外学者提出LRP术后控尿功能得以改善的关键技术包含以下几点：保留膀胱颈；控制保留的膜部尿道长度；保留双侧神经血管束；保留耻骨前列腺韧带；最小化切开盆筋膜；缝合迪氏筋膜与尿道横纹括约肌、膀胱颈。膀胱颈肌肉组织在组织学上不同于膀胱的其他组织，其功能具有独立性。膀胱外纵行肌四个方向的肌束向膀胱颈走行时会将逼尿肌构建出来，收缩时可将膀胱颈闭锁后发挥括约肌功能，在膀胱颈周围膀胱中环肌层会形成环状结构且缺乏对称性，尿道内口由膀胱括约肌构成，上述肌肉组织在控尿机制中均发挥参与作用，因此保留膀胱颈有利于恢复术后控尿功能。

另有研究表明[10]LRP术中保留膀胱颈不仅有利于恢复术后控尿功能，还降低术后膀胱尿道吻合口狭窄发生率。本研究结果显示两组手术耗时、术中出血量、术后导尿管留置时间及膀胱颈狭窄率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。原因可能为手术方式、吻合尿道膀胱时的连续性与严密性、术后感染及漏尿等为吻合口狭窄的主要诱因，而LRP术中无论膀胱颈是否被保留，其解剖精细度均较高，故而术中出血量较少，还可连续与严密对合膀胱尿道吻合口。研究表明[11]LRP术中保留膀胱颈有利于恢复早期控尿功能，但远期随访观察并无突出作用。本结果表明观察组术后1个月、3个月控尿率均高于对照组(均P<0.05)，但两组术后6个月控尿率差异无统计学意义(P>0.05)。原因可能为膀胱颈部被动出口阻力早期会发挥作用，但尿道外括约肌收缩力会随着时间流逝而逐渐恢复，故而远期无突出作用。此外，当前对LRP术中保留膀胱颈的争议主要集中在可能会增加切缘阳性风险。但研究显示[12]术后半年膀胱颈切缘阳性率仅为7%，本结果表明两组术后病理分期、切缘阳性率差异均无统计学意义(均P>0.05)，原因在于腹腔镜可将手术视野扩大，并清晰显露局部细微结构，操作精细度更高，可将膀胱颈部结构解剖性分离，故而不会增加切缘阳性风险。

综上所述，在LRP术中保留膀胱颈有利于改善术后早期控尿功能，且安全性高，值得推广。但本文也存在一定局限性，如非随机分组；术中保留膀胱颈影响因素较多，本文未详细探讨；且无量化指标明确保留膀胱颈的定义，只是简单定义无需重建或修整膀胱颈并可直接吻合于尿道即为保留膀胱颈。因此还需开展大样本多中心的前瞻性研究以深入观察和证实。