儿童囊性纤维化1 例并文献复习

徐 悦 韩文莉 王文淼 董 楷 姜玖良 马 宁 宁 君*

（1、济宁医学院临床医学院，山东 济宁272000;2、济宁医学院附属医院儿五科，山东 济宁272000;3、济宁医学院精神卫生学院，山东 济宁272000）

囊性纤维化（Cystic fibrosis）是中国人群中罕见的一种常染色体隐性遗传病，其病因及发病机制尚未明确，典型的CF 病例可表现为汗液氯离子升高、胰腺功能不全及慢性肺部疾病三联征。目前中国对儿童CF 的认识尚不充分，且临床表现及基因突变位点与国外病例报道有较大差异，部分临床表现不典型患儿可能存在漏诊。分析本院收治的1 例儿童囊性纤维化患者的临床和病理资料，并结合相关文献进行分析和总结，提高对本病的认识，并探讨纤维支气管镜诊断和治疗儿童囊性纤维化的价值。

1 临床资料

患儿，男，五岁，主诉：持续阵发性咳嗽5 年。咳嗽时常加重，并有大量化脓的痰，清晨尤重。他出生后即因缺氧住院，此后多次就诊。经抗生素和祛痰治疗后症状可有所改善。家族均无白种人通婚史。同父同母妹妹有类似病史。父母体健。

体格检查，T36.4℃P110 次/分R28 次/分 体重14.5kg 身高107cm 疼痛评分0 分 营养评分1 分。神志清，精神尚可。发育、营养欠佳。呼吸稍促。咽部充血，无疱疹，双侧扁桃体I°肿大，无伪膜及脓性分泌物。颈软，无抵抗。三凹征弱阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音、喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，不胀，无包块，无压痛及反跳痛表现，肝肋下5.0cm，剑突下6.0cm，质韧，脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音5 次/分。布氏征、克氏征、巴氏征均阴性。杵状指/趾。肢端温暖，CRT2 秒。

实验室检查，血常规：CRP：WBC 18.30×109/L，N 73.00%，L 20.00%，RBC 5.72×1012/L，HGB 149g/L，PLT 362×109/L，CRP 5.00mg/L。肝功、肾功、心肌酶：ALT 62.7U/L，TP 77.8g/L，AST 47U/L，CK 104U/L，CK-MB 45U/L，LDH 327U/L，HBDH 248U/L。血清电解质、尿液均正常。痰培养结果为铜绿假单胞菌阳性。粪便脂肪滴呈阳性。未进行肺功能、汗液氯试验。

经患儿监护人同意，对该患儿进行高通量基因检测，结果提示该患儿7 号染色体q31.2（117246718-117251872）可能存在大片段杂合缺失，包含CFTR 基因第18、19、20 号外显子区域，长度约5.154kb。

该患儿同时存在营养不良、慢性肺炎、支气管扩张、肺炎支原体感染、铜绿假单胞菌感染、心肌损害、肝损害、鼻窦炎。CF 在多学科综合治疗团队模式下有对患儿系统全面的治疗以及随访。患儿住院八天情况好转出院。

图2 鼻窦部CT 检查

2 讨论

CF 在欧美白种人中为发病率12500，但东亚黄种人的日本发病率为1350000[1-2]。自1974 首次发现至今，中国人群中CF 共报导54 例[3]。目前仍无明确的中国人群流行病学研究结果。

对于CF 的诊断一般依据包括:典型CF 的临床表现、家族史，同时结合实验室检查（汗液试验等），最终确诊需依靠基因学检查。典型的CF 病例可表现为汗液氯离子升高、胰腺功能不全及慢性肺部疾病三联征。中国患者的临床特点不典型，可能存在漏诊。

患者有一3 岁的同胞妹妹有类似症状，高度怀疑同为CF 患者，但其监护人拒绝行进一步诊疗。同时因缺少必要的设备，无法进行汗水氯实验。由此可见，CF 在中国的发病率很可能由于认识不足、检测技术的不完善而被低估。

囊性纤维化是由7 号染色体上的囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）基因突变所致。中国人群CF病例中CFTR 基因突变多为少见突变，如1989+5G＞T，304G＞A，263T＞G，2909G＞T，3196C＞T。目前对于中国CF 患儿常见的CFTR 突变位点尚不明确[4]。

表1 患儿母亲基因检测

CF 作为明确的单基因遗传病，其根本病因在于CFTR 基因突变。主要发病机制为气道黏液-纤毛清除系统被破坏。CFTR 功能障碍导致盐分分泌障碍并继发水份分泌障碍，表现出过度的水和盐重吸收，继而使气道分泌黏稠分泌物，纤毛摆动异常。分泌物滞留于支气管内引起气道阻塞，同时因吸入的细菌不能被迅速清除，引起气道壁炎症反应[5-7]。慢性的细支气管炎和支气管炎是CF 早期肺部病变，数月或数年后逐渐出现支气管扩张[8]。

CF 患者多因咳嗽、咳痰、发热、鼻塞、胸闷、气促或喘憋等呼吸道症状就诊[9]。对于尚未明确诊断的患者，可根据其呼吸道症状行纤维支气管镜诊疗。纤维支气管镜在基因检测昂贵，汗水氯实验尚未普及的情况下具有良好的临床应用价值。

综上所述，纤维支气管镜治疗对治疗呼吸道症状有积极作用。同时应积极推动该病的早发现，早诊断，早治疗。CF 在中国容易误诊和漏诊，原因是多方面的（1）本病罕见。（2）中国尚未对该病进行大规模的筛查。（3）中国儿科医生对该病的认识不足。（4）中国人与白种人的基因谱差异较大。5.因基因检测价格昂贵或患者自身其他原因难以明确诊断。改善这一问题的方法（1）通过学术会议，网络，期刊等向中国医师普及CF 知识。（2）广泛开展汗水氯实验筛查工作。（3）对家族有疑似病例者应进行重点筛查。（4）降低基因检测价格或对经济困难者进行政府补贴。（5）制定该病的治疗指南。相信由于认识不足、检测手段不完善造成的延误诊治会越来越少，中国患儿能得到他们应有的，最佳的治疗，回归应有的社会生活角色。