颅内动脉瘤患者头痛的影响因素

李文善 张强

摘要：颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，其发病原因为局部脑动脉管壁先天性缺陷、腔内压力增高，该病是蛛网膜下腔出血的主要病因。颅内动脉瘤的典型症状为头痛、眩晕，多数患者伴有持续性剧烈头痛，影响治疗的开展。目前关于颅内动脉瘤患者产生头痛的机制尚未明确，可能是由于其动脉上的疼痛神经纤维受到不同程度的激活，当发生神经受压迫、动脉瘤高搏动、急性刺激、动脉瘤出血等时，患者则会产生头痛。本文就颅内动脉瘤患者产生头痛的机制以及影响因素作一综述，以期为临床治疗提供参考。

关键词：颅内动脉瘤;头痛;疼痛神经纤维

中图分类号：R651.1                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.010

文章编号：1006-1959（2020）13-0035-04

Influencing Factors of Headache in Patients with Intracranial Aneurysm

LI Wen-shan1，2，ZHANG Qiang2

（1.Graduate School，Qinghai University，Xining 810000，Qinghai，China;

2.Department of Neurosurgery，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract：Intracranial aneurysm refers to a localized abnormal enlargement of the cerebral artery lumen that causes a tumor-like protrusion of the arterial wall. The cause of the disease is a congenital defect of the local cerebral artery wall and increased intraluminal pressure. The disease is subarachnoid space the main cause of bleeding. The typical symptoms of intracranial aneurysms are headache and dizziness. Most patients are accompanied by persistent severe headaches， which affects the development of treatment. At present， the mechanism of headache in patients with intracranial aneurysms is not yet clear. It may be because the painful nerve fibers on their arteries have been activated to varying degrees. When nerve compression occurs， the aneurysm has high pulsation， acute stimulation， and aneurysm bleeding. The patient will have a headache. This article reviews the mechanism and influencing factors of headache in patients with intracranial aneurysms， in order to provide a reference for clinical treatment.

Key words：Intracranial aneurysm;Headache;Painful nerve fibers

頭痛（headache）是临床常见的症状，通常仅局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称为头痛，且只有在疼痛神经纤维分布的地方才会产生头痛[1]。研究表明[2，3]，18%～34%的颅内动脉瘤患者会产生头痛。颅内动脉瘤患者中存在多种类型的头痛，包括丛集性头痛、持续偏瘫和偏头痛，其中以偏头痛最多见[4]。多数患者头痛发作时较为剧烈，并且容易反复发作，对患者正常的生活与工作造成了严重的影响。研究发现[5]，颅内动脉瘤所在动脉的感觉神经可以通过影响血管壁的结构改变和动脉瘤部位的异常血流而被激活。此外，血管壁内的出血也可能是引起头痛的原因。颅内动脉瘤患者会受到神经压迫、动脉高搏动、急性刺激、动脉瘤出血等因素的影响，从而产生头痛。本文就颅内动脉瘤患者产生头痛的机制及影响因素作一综述，以期为临床颅内动脉瘤患者头痛的诊疗提供参考。

1颅内动脉瘤患者产生头痛的机制

支配颅内血管的神经有自主神经（交感神经和副交感神经）和感觉神经。与头痛有关的疼痛神经有三叉神经（及其3个分支）和高位颈脊神经（C1、C2和C3的背侧感觉神经根）。Bortolami R等[6]研究证明，三叉神经通过动眼神经中枢传递其过程，动眼神经支配眼外肌肉、角膜和上眼睑，并含有神经肽（P物质、降钙素基因相关肽和胆囊收缩素），这些神经肽通常与痛觉有关。

目前，引起偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛等原发性头痛的确切机制尚不清楚，已知理论提出[7]，引起头痛的起源分为外周起源（动脉和伴随的三叉神经或颈脊神经）和中枢起源（大脑）。与原发性头痛不同，与颅内动脉瘤相关的头痛有明确的外周起源。一般来说，颅内动脉瘤起源于大脑主动脉，而疼痛神经纤维就位于该动脉上。这些神经纤维是三叉神经（几乎全部来自V1，眼部神经分支）和颈脊神经（C1、C2和C3）的分支。关于颅内动脉瘤患者产生头痛的机制，谌剑飞[8]研究指出，当三叉神经节及其纤维受刺激时，可引起P物质、降钙素基因相关肽等释放增加，作用于血管壁，使得血管扩张而出现搏动性头痛。Zhao M[9]研究表明，颅内动脉瘤患者由于三叉神经血管和中枢神经系统的内源性感觉调节系统功能发生障碍，加上过度的外部刺激，从而产生头痛。此外，动脉瘤可引起局部脑膜刺激，其可能也是引起头痛的一个原因。目前，有关颅内动脉瘤患者产生头痛机制的研究甚少，仍待进一步的探索。

2颅内动脉瘤患者产生头痛的影响因素

2.1神经压迫  未破裂的颅内动脉瘤患者通常表现为三叉神经痛，三叉神经受到不同程度的压迫或扭曲可能是产生头痛的一种机制。许多颅内动脉瘤的发病位置已被报道过，包括颈内动脉、大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉以及基底动脉[10，11]。Jones MR等[12]研究表明，典型的三叉神经痛主要累及V2和V3区。但在后交通动脉瘤伴三叉神经痛的病例中，它主要发生在V1和V2区域[13]。二者差异可能与V1纤维的解剖位置有关，V1纤维分布在三叉神经的上、内侧，并从上至下压迫海绵窦的后交通动脉，因此其位置有所区别。

另外，当硬脑膜后窝神经受到压迫时，后颈部也会产生疼痛。三叉神经纤维可经后交通动脉到达基底动脉喙部，而基底动脉喙部的疼痛可累及眶区、眶后区和额叶区，因此可产生疼痛。值得注意的是，来自C1脊神经的感觉信号可能进入三叉神经尾核[14，15]，该核位于脊髓的髓质至脊髓的C2水平，与脊髓的背角相连，三叉神经脊束也有类似于脊髓的传导束。Johnston MM等[16]研究表明，C1刺激产生眶周和额叶疼痛，同时敏感神经的刺激或神经元间相互作用可能是头痛和颈痛共同发生的机制。因此，椎基底动脉系统的疼痛可分为眶后和额叶疼痛，朱金钊等[17]报道显示，额叶或眶后头痛会伴随椎基底动脉夹层和后颅窝肿瘤。同样，上颈椎脊神经的感觉纤维也可以到达颈内动脉远端和邻近的动脉，因此前循环系统的疼痛也可能在后颈部感受到。

颅内动脉瘤患者出现眼眶周围疼痛伴压迫第三神经引起的上睑下垂是其常见症状，其中后交通动脉瘤是最常见的病因[18，19]。眼运动神经有副交感神经纤维和眼球运动神经纤维，当后交通动脉瘤压迫上方第三根神经时，由于上睑提肌的运动纤维位于表面，导致上睑下垂，而第三神经不具有感觉功能，因此理论上疼痛不应该是一种症状，除非颈内动脉壁上的疼痛纤维受到刺激。然而有研究表明[20]，来自V1的三叉神经纤维可能在海绵窦外侧壁水平与第三神经连接和运动，其可能是第三神经压迫引起眶周疼痛的原因。

2.2动脉瘤高搏动  颅内压增高的患者会出现搏动性头痛，整个硬脑膜搏动增加可能是引起头痛的机制之一。大量研究表明[21-23]，动脉搏动增加也会导致头痛，动脉瘤的搏动可能是头痛的来源。高搏动的条件，如大尺寸和薄壁，可能是促进头痛发展的因素。有研究表明[24，25]，巨大动脉瘤患者产生头痛的发病率较高，原因在于大动脉瘤囊的搏动运动增强，压缩邻近的疼痛敏感结构（包括硬脑膜和动脉）机会增多。此外，囊内血栓形成、动脉瘤的凝血酶外渗并伴随炎症也可能是产生头痛的因素。另有研究表明[26-28]，通过脉冲运动治疗可以减少或消除搏动。

2.3急性刺激  急性严重刺激，如动脉瘤所在的动脉突然撕裂或大脑大动脉扩张，可引起突然的剧烈头痛，另外血管痉挛也会因无法控制的平滑肌收缩和代偿性扩张而产生严重的疼痛。其机制可能与可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）引起的疼痛有关[29]。疼痛纤维的激活可能随着适应时间的增加而减少，或者在某些情况下，随着适应时间的增加可能引起更严重的头痛，杨登法等[30]研究表明，三叉神经脑桥角锐利、桥小脑角池的狭小易导致神经血管冲突，血管神经压迫程度与VAS评分具有相关性。当脑膜动脉受到刺激时，疼痛的部位因神经支配的不同而不同，原因在于三叉神经的3个分支都参与了硬膜的神经支配，但对于颅内动脉，V1是主要的神经支配。一般来说，刺激颅内动脉引起的疼痛是指同侧颞区、眶后区和额叶区，而刺激小脑幕上表面、环窦或直窦引起的疼痛也被称为同侧前脑和眶周区，其均是由V1的小脑幕神经支配从而产生疼痛。

2.4动脉瘤出血  蛛网膜下腔出血（SAH）的特征是突发性的严重头痛，被描述为头部雷击或爆炸性疼痛，这种疼痛强度是非常强烈和严重的。通常SAH可在几分钟内达到峰值，持续几小时或几天[31]。有报道显示[32]，大约50%的头痛在瞬间达到最大值，可能持续1～5 min或更长时间。就疼痛部位而言，70%的患者表示双侧头痛，在偏侧性头痛的病例中，额叶和顶叶的位置较为常见的[31]。颅内动脉瘤破裂的常见位置是Willis环（前循环），蛛网膜下腔是一个开放的空间，有双侧交通，当脑膜刺激症状，如颈项强直和Kernig征出现时，在发病时并不明显，可能2～3 d才能显现[33-36]，这是由于血液降解产物引起脑膜炎症的发展需要时间。中脑周围性蛛网膜下腔出血是一种独特的蛛网膜下腔出血，临床表现为良性，其特点是中脑周围有少量蛛网膜下腔出血，血管造影显示没有出血来源，病因通常被认为是静脉或小动脉出血[37-40]。头痛的特征与传统的蛛网膜下腔出血没有区别，这表明导致突发性剧烈头痛的机制不一定是高压出血、大动脉破裂孔或蛛网膜下腔大出血。

此外，前哨性头痛与蛛网膜下腔出血相似，其特点是剧烈头痛，被认为是由颅内动脉瘤少量出血引起的。当患者患有蛛网膜下腔出血并且在数小时、数天或数月前有突发性剧烈头痛病史时，可认为是前哨性头痛。若早期诊断并及时治疗蛛网膜下腔出血，对于改善患者预后具有重要意义[41]。但头痛的原因可能是多种多样的，包括偏头痛、血管痉挛、炎症或紧张性头痛，还有其他原因，如动脉瘤的急性扩张、子囊的急性形成、动脉瘤壁的出血、动脉瘤引起的突发性剧烈头痛，因此需结合其他臨床诊断给予对症治疗。

3总结

目前，颅内动脉瘤患者产生头痛的机制尚不明确，考虑与三叉神经有关的感觉调节系统受损有关。颅内动脉瘤患者会受到神经压迫、动脉高搏动、急性刺激、动脉瘤出血等因素的影响，从而产生头痛。颅内动脉瘤产生头痛的影响因素较多，发病机制较为复杂，未来需要更深层次的研究来进一步探索。

参考文献：

[1]Lebedeva ER，Gurary NM，Sakovich VP，et al.Migraine before rupture of intracranial aneurysms[J].The Journal of Headache and Pain，2013，14（1）：15.

[2]Gungor O，Ozkaya AK，Dilber C，et al.Intracranial saccular aneurysm in a child with only persistentHeadache[J].J Child Neurol，2014（30）：916-918.

[3]Zhao M.Research note.Clinical reports and analysis of patients with clinical manifestations of migraine-like headache and unruptured aneurysm[J].Genet Mol Res，2015，14（1）：1310-1317.

[4]Arena JE，Hawkes MA，Farez MF，et al.Headache and Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms[J].Journal of Stroke&Cerebrovascular Diseases，2017，26（5）：1098.

[5]Ji W，Liu A，Yang X，et al.Incidence and predictors of headache relief after endovascular treatment in patients with unruptured intracranial aneurysms[J].Interv Neuroradiol，2017，23（1）：18-27.

[6]Bortolami R，Calza L，Lucchi ML，et al.Peripheral territory and neuropeptides of the trigeminal ganglionneurons centrally projecting throughthe oculomotor nerve demonstrated byfluorescent retrograde double-labelingcombined with immunocytochemistry[J].Brain Res，1991（547）：82-88.

[7]Fontaine D，Almairac F.Pain during awake craniotomy for brain tumor resection.Incidence，causes，consequences and management[J].Neurochirurgie，2017，63（3）：204-207.

[8]諶剑飞.原发性头痛151例临床分析及发病机制研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，8（2）：1672-1349.

[9]Zhao M.Research Note Clinical reports and analysis of patients with clinical manifestations of migraine-like headache and unrupturedaneurysm[J].Genetics&Molecular Research，2015，14（1）：1310-1317.

[10]Di Stefano G，Limbucci N，Cruccu G，et al.Trigeminal Neuralgia Completely Relieved After Stent-Assisted Coiling of a Superior Cerebellar Artery Aneurysm[J].World Neurosurgery，2017（101）：812.e5-812.e9.

[11]Mendelowitsch A，Radue EW，Gratzl O.Aneurysm，Arteriovenous Malformation and Arteriovenous Fistula in Posterior Fossa Compression Syndrome[J].European Neurology，2008，30（6）：338-342.

[12]Jones MR，Urits I，Ehrhardt KP，et al.A Comprehensive Review of Trigeminal Neuralgia[J].Current Pain and Headache Reports，2019，23（10）：74.

[13]Nicola NM，Giulio C，Rina DB，et al.Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia[J].Therapeutics & Clinical Risk Management，2015（11）：289-299.

[14]Le Doaré K，Akerman S，Holland PR，et al.Occipital afferent activation of second order neurons in the trigeminocervical complex in rat[J].Neuroscience Letters，2006，403（1-2）：73-77.

[15]Bartsch T.Stimulation of the greater occipital nerve induces increased central excitability of dural afferent input[J].Brain，2002，125（7）：1496-1509.

[16]Johnston MM，Jordan SE，Charles AC.Pain Referral Patterns of the C1 to C3 Nerves：Implications for Headache Disorders[J].Annals of Neurology，2013，74（1）：145-148.

[17]朱金钊，张建刚，李钊硕，等.椎-基底动脉夹层动脉瘤的血管内治疗[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（2），85-86.

[18]郭平平，吴娜，程洁，等.颅内动脉瘤与动眼神经麻痹的相关性分析[J].脑与神经疾病杂志，2017，25（12）：772-775.

[19]Chen JF，Liu J，Zhang YS，et al.China intracranial aneurysm project （CIAP）：protocol for a registry study on a multidimensional prediction model for rupture risk of unruptured intracranial aneurysms[J].J Transl Med，2018（16）：263.

[20]Hahn CD，Nicolle DA，Lownie SP，et al.Giant cavernous carotid aneurysms： clinical presentation in fifty-seven cases[J].J Neuroophthalmol，2000，20（4）：253-258.

[21]Rodríguez-Catarino M，Frisén L，Wikholm G，et al.Internal carotid artery aneurysms， cranial nerve dysfunction and headache：the role of deformation and pulsation[J].Neuroradiology，2003，45（4）：236-240.

[22]Spencer CJ，Gremillion HA.Understanding diagnosis of headache[J].Gen Dent，2020，68（2）：12-15.

[23]Wang L，Cai L，Qian H，et al.Overestimated role of extracranial-tointracranial bypass in management of blood-blister aneurysm[J].World Neurosurg，2018（118）：391-392.

[24]Goedee HS，Depauw PRAM，Zwam BV，et al.Superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass surgery in a pediatric giant intracranial aneurysm presenting as migraine-like episodes[J].Childs Nervous System，2009，25（2）：257-261.

[25]Zeeshan Q，Ghodke BV，Juric-Sekhar G，et al.Surgery for very large and giant intracranial aneurysms：Results and complications[J].Neurology India，2018，66（6）：1741-1757.

[26]Schwedt TJ，Gereau RW，Frey K，et al.Headache outcomes following treatment of unruptured intracranial aneurysms：A prospective analysis[J].Cephalalgia，2011，31（10）：1082-1089.

[27]Qureshi AI，Suri MF，Kim SH，et al.Effect of endovas- cular treatment on headaches in patients with unrup- tured intracranial aneurysms[J].Headache，2003，43（10）：1090-1096.

[28]Kong DS，Hong SC，Jung YJ，et al.Improvement of chronic headache after treatment of unruptured intracranial aneurysms[J].Headache，2007，47（5）：693-697.

[29]王姍姗，周琳，许宏伟.可逆性脑血管收缩综合征临床及影像学特点[J].国际神经病学神经外科学杂志，2014，41（4）：313-316.

[30]杨登法，王林友，杨铁军，等.MRI增强3D FLASH联合3D CISS评估原发性三叉神经痛三叉神经形态学改变及与疼痛程度相关性[J].温州医科大学学报，2018，48（9）：662-666.

[31]Al-ShahiR，White PM，Davenport RJ，etal.Subarach-noidhaemorrhage：lumbar puncture for every nega-tive scan[J].BMJ，2006，333（7567）：550.

[32]Esmanhotto BB，Piovesan EJ，Lange MC.Brazilian experience of the influence of endovascular treatment on headache in patients with ruptured intracranial aneurysms[J].Acta Neurologica Scandinavica，2016，135（3）：377-381.

[33]Morjaria S，Arguello E，Ying T，et al.Westnile virus central nervous system infection in patients treated with rituximab：implications for diagnosis and prognosis，with a review of literature[J].OpenForum Infect Dis，2015，2（4）：128-136.

[34]吴寅波，宋琼，陈军法，等.Willis环形态与颅内动脉瘤发生部位关系的CTA分析[J].影像诊断与介入放射学，2015（5）：388-393.

[35]Valentinuzzi ME，Diaz R.The Brain Willis Circle and Ring Electric Power Systems： Analogies[J].IEEE Pulse，2018;9（1）：40-45.

[36]Pascalau R，Padurean VA，Bartos D，et al.The Geometry of the Circle of Willis Anatomical Variants as a Potential Cerebrovascular Risk Factor[J].Turk Neurosurg，2019，29（2）：151-158. [37]Hafez A，Numminen J，Rahul R，et al.Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage with a positive angiographic finding：case report and review of the literature[J].ActaNeurochir（Wien），2016，158（6）：1045-1049.

[38]李斐，陈谦学.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床特点[J].国际神经病学神经外科学杂志，2018，45（1）：10-13.

[39]Muroi C，Bellut D，Coluccia D，et al.Systemic interleukin-6 concentrations in patients with perimesencephalic non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Clin Neurosci，2011，18（12）：1626-1629.

[40]Cikla U，Aagaard-Kienitz B，Turski PA，et al.Familial perimesencephalic subarachnoid hemorrhage： two case reports[J].J Med Case Rep，2014（8）：380.

[41]PolmearA.Sentinel Headaches in Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage： What is the True Incidence？A Systematic Review[J].Cephalalgia，2004，23（10）：935-941.

收稿日期：2020-04-07;修回日期：2020-04-22

编辑/王海静

作者简介：李文善（1990.2-），男，青海西寧人，硕士研究生，住院医师，主要从事神经系统相关疾病研究

通讯作者：张强（1969.12-），男，青海西宁人，硕士，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事神经系统相关疾病研究