四物镇痛汤联合主被动锻炼对全膝关节置换术后早期膝关节功能康复的疗效观察

林妙阔 黄露露 朱亚菊 李保林 赖兴泉 翁绳健 苏友新

(1厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350007；2福建中医药大学；3福建卫生职业技术学院)

膝骨关节炎(KOA)是一种由关节软骨进行性破坏、继发性滑膜炎与骨质增生所导致的慢性退行性关节疾病，以关节疼痛、肿胀、肌力减退、活动受限等为主要临床表现〔1,2〕。晚期KOA患者关节软骨严重退变，活动明显受限，疼痛剧烈，严重影响其生活质量，临床上药物等保守治疗效果欠佳。全膝关节置换术(TKA)是一种疗效确切的手术方法，术后10年的成功率高达94%～97%,该手术可有效缓解KOA晚期患膝关节疼痛、矫正关节畸形、改善关节功能、提高患者生活质量，是目前最有效的膝关节重建方法之一〔3〕。然而，TKA术后早期常伴见关节肿胀、疼痛等并发症，直接影响了患者的手术效果及患膝关节功能的恢复。能及早有效地缓解患膝的肿胀、疼痛，使患者能积极锻炼从而改善TKA术后早期患者膝关节整体功能是目前研究的关键。本文主要探讨四物镇痛汤联合主被动锻炼对TKA术后肿胀、疼痛、关节活动度的改善及患膝关节整体功能恢复的疗效。

1 资料与方法

1.1西医诊断标准 参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》(2007年版)〔4〕：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞(WBC)<2 000/ml；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为KOA。按照卫生部颁发的《人工髋、膝关节置换术》标准〔5〕，符合初次行TKA指征：①有明显的关节破坏的X线影像表现；②中度至重度持续性疼痛；③长期保守治疗效果不佳，症状无实质性改善。

1.2中医诊断标准 中医证候参照国家技术监督发布《中医临床诊疗术语》(国家标准GB/T16751，2-1997)，肝肾气血亏虚夹瘀(术后早期)：临床表现有局部刺痛、痛有定处、拒按、皮下瘀斑、癥积、离经之血，肢体沉重、舌淡胖或有瘀斑，脉细涩或结代；兼有神疲乏力、气短懒言、面色白或萎黄、唇甲色淡或淡黯、舌淡脉细弱或虚弦。

1.3纳入标准 ①符合上述KOA诊断标准，临床分期为晚期，X线为Ⅲ级或Ⅳ级的患者；②年龄60～80岁，男女不限，病程10～20年，行走及上下楼梯明显受限；③各种保守治疗无效半年以上，初次单侧行TKA且术后中医诊断为肝肾气血亏虚夹瘀证的患者；④愿意接受研究，签署临床研究知情同意书者。

1.4排除标准 ①有严重心、脑、肺、肾等器质性疾病、血液病及其他全身感染性疾病者；②有其他炎症性表现，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等慢性炎症性疾病；③术后出现全身炎症反应综合征，并发脓毒血症者；④不能配合按规定用药，无法判定疗效和安全性者；⑤有出血倾向、精神疾病患者。

1.5脱落或中止标准 ①纳入研究后依从性差，未按规定用药以致影响药物疗效的患者；或在治疗过程中使用其他相关的药物，无法判定疗效的患者；②因不能完成整个疗程以致临床资料收集不全等原因影响疗效和安全性判定的患者；③出现不良反应及术后严重并发症，停止治疗的患者；④并发感染、心脑血管意外的患者；⑤视觉模拟疼痛(VAS)评分>7分的患者。

1.6一般资料 选取厦门大学附属福州第二医院2016年6月至2017年6月收治的符合初次行单侧TKA手术标准的住院患者。将纳入的60例患者采用随机数字表分为试验组与对照组各30例。两组患者年龄、性别、膝关节X线分级、手术部位、术中出血量等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.7方法 所有患者在“全身+神经阻滞”麻醉下由同组手术医师进行TKA手术，常规气囊止血带止血，行膝前正中髌旁内侧入路，常规截骨，植入合适的假体(后稳定型骨水泥假体)，骨水泥干固后行关节周围鸡尾酒(罗哌卡因100 mg、地佐辛5 mg、肾上腺素3滴与生理盐水配成50 ml)浸润阻滞，关闭关节囊，行关节腔注射氨甲环酸2 g，夹闭引流管，逐层缝合组织、皮肤伤口后，弹力绷带加压包扎，并放置镇痛泵。两组患者手术当天返回病床后抬高患肢，给予凯纷50 mg+生理盐水100 mg静脉滴注，1次/d，治疗4 d，另给予患肢冰敷冷疗消肿至术后24 h，麻醉恢复后即开始足背伸跖屈活动锻炼。引流管夹闭4 h后开放，术后48 h拔除引流管和镇痛泵。手术后第1天口服利伐沙班(每晚10 mg)联合下肢静脉泵治疗(40 min/次，1次/d)预防下肢深静脉血栓形成(DVT)，均至术后14 d。术后若无持续性高热等异常状况常规应用抗生素3 d预防感染。两组患者均在静息疼痛VAS评分≥4分时配合口服洛索洛芬止痛，60 mg/次，3次/d。

对照组：在可耐受的疼痛程度下或口服洛索洛芬30 min后，在专业医师的指导下进行主被动锻炼。主动锻炼：①在无痛范围内行最大强度的膝关节主动屈伸活动，同时在活动终末端还被要求维持用力5 s，30次/d，渐增为150次/d，分3次完成；②直腿抬高训练：术后第2天开始，起初在治疗师协助下完成患肢伸膝位抬高10°的练习，逐渐过渡为主动练习，渐提高高度至45°(不超过45°)，停留2～5 s后缓慢放下，5～10 min/次，2～3次/d。被动锻炼：平卧位，患肢固定于下肢关节被动活动器(CPM机，浙江科惠医疗器械股份有限公司)，在疼痛基本能承受的状态下进行膝关节屈伸练习，第1～3天初始角度为0～30°，逐渐增加活动度(以患者最大耐受为限)，第4～8天为0～60°，第9～12天为0～80°，第13～14天达0～90°；运动频率从2 min/周期开始，逐渐加速为1 min/周期；锻炼时间为30 min/次，2次/d，持续14 d。

试验组：在对照组治疗的基础上口服四物镇痛汤，方药组成：当归6 g、生地18 g、赤芍10 g、川芎6 g、生黄芪15 g、怀牛膝12 g、怀山药20 g、续断10 g、地鳖虫5 g、骨碎补12 g、没药6 g、桃仁6 g、甘草3 g。该方统一由厦门大学附属福州第二医院药剂室代煎，服药方法：于术后第1天开始，每日1剂，分2次早晚饭后30 min服用，连服14 d。

1.8观察指标：①肿胀程度测量：用皮尺对两组患者患肢髌骨上缘上10 cm、髌骨下缘下10 cm周径进行测量。②VAS评分：在白纸上画一条长10 cm的直线，两端分别标上“无痛”和“极痛难忍”。病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点做一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。0为无痛；1～3为有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6为有疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10为有较强烈的疼痛，疼痛难忍。③膝关节关节活动度(ROM)：采用膝关节量角器测量膝关节ROM，以股骨外髁为轴心，股骨纵轴为固定臂，腓骨小头与外踝连线为移动臂来测量膝关节屈伸活动度，设定膝关节伸直时活动度为0°。④美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分：采用HSS膝关节评分标准对患膝进行评分。满分为100分，包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈膝畸形10分，稳定性10分，8个减分项目。总分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。上述指标均在术后第1天(试验组服中药前)及术后第3、7、14天对两组患者进行测量评分，肿胀程度、VAS评分与膝关节ROM早晚各1次，取其平均值。⑤口服洛索洛芬的人均总量 统计术后第1天至术后14 d两组患者各自口服洛索洛芬的总量，计算两组患者人均总量。

1.9统计分析 采用SPSS18.0软件进行t检验、秩和检验。

2 结 果

2.1对患者术后肿胀程度的影响 两组术后第1天患肢髌上缘上10 cm及髌下缘下10 cm周径均数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后第3天肿胀程度显著高于术后第1天，术后第7天显著低于第3天，第14天显著低于第7天，差异均有统计学意义(P<0.01)；试验组在第3、7、14天肿胀程度均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，说明试验组较对照组更能改善TKA术后早期患肢肿胀程度。见表2。

表2 两组术后各时间点患膝各部位不同时间点肿胀程度比较

2.2两组静息和活动时VAS评分比较 两组术后第1天静息和活动时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组VAS评分第3天显著高于第1天，第7天均显著低于第3天，第14天均显著低于第7天，差异均有统计学意义(P<0.01)；试验组在第3、7、14天的评分值均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，说明试验组较对照组TKA术后早期静息和活动疼痛减轻效果更佳。见表3。

表3 两组术后各时间点静息时和活动时VAS评分比较分，n=30)

2.3两组术后ROM比较 两组术后第1、14天ROM比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后治疗期间，两组术后第3天ROM显著高于第1天，第7天显著高于第3天，第14天显著高于第7天，差异均有统计学意义(P<0.01)。试验组第3、7天ROM均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，说明试验组方案相对对照组更能促进TKA术后早期膝关节活动度的恢复。见表4。

表4 两组术后各时间点ROM比较

2.4两组术后HSS膝关节功能评分比较 两组术后第1天HSS膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后第3天HSS膝关节功能评分均显著高于第1天，第7天显著高于第3天，第14天显著高于第7天，差异均有统计学意义(P<0.01)；试验组第3、7、14天HSS膝关节功能评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，说明试验组在TKA术后早期膝关节总体功能恢复情况优于对照组。见表5。

表5 两组术后各时间点HSS膝关节功能评分比较分，n=30)

2.5两组术后口服洛索洛芬人均总量比较 试验组术后14 d内口服洛索洛芬人均总量显著少于对照组〔(1 182.00±80.57)mg vs (1 756.00±62.89)mg,P<0.01〕。

3 讨 论

TKA是晚期KOA的有效治疗手段，但由于手术创伤导致血管、淋巴管破裂，组织通透性增加，发生炎性因子释放等反应使术后患肢出现肿胀、疼痛，大大降低了患者早期锻炼的积极性，从而影响膝关节整体功能的恢复〔6，7〕。研究表明〔8～11〕，中医疗法可有效缓解膝关节局部组织疼痛、肿胀从而促进术后关节功能的恢复。中医认为，TKA归属于金刃损伤，术中易造成经脉损伤，血溢于脉外，一方面使气血虚损更甚；另一方面离经之血与原有的瘀滞互相影响，经络痹阻愈甚，还可郁而化热，以致关节局部红肿热痛，影响功能。此外，KOA晚期“肝肾气血虚损益甚、风寒湿痰瘀互结愈重，常表现为骨节失用、筋骨痿废僵直”。因此，“肝肾气血亏虚夹瘀”是本病术后早期的基本病机，急则治标，在化瘀定痛的基础上兼补益肝肾气血为TKA术后的基本治疗原则。

本研究所用四物镇痛汤是厦门大学附属福州第二医院治疗TKA术后肿痛的经验方，是针对该病术后早期“肝肾气血亏虚夹瘀”所致的肿痛不适、屈伸不利等症状，在四物汤基础上加减化裁创立，主要由当归、没药、生地、赤芍、川芎、生黄芪、怀牛膝、怀山药、续断、地鳖虫、骨碎补、桃仁、甘草等13味中药组成。方中当归、没药为君，当归能补血行血，养血合营，通经活络，为血中之要药；没药行气活血、化瘀止痛，二者活血而不耗血，祛瘀而不伤正。川芎、桃仁、续断、骨碎补为臣，其中川芎活血行气，桃仁祛瘀通经、化瘀定痛，两者合用助君活血化瘀；续断、骨碎补补益肝肾而强壮筋骨。佐以生黄芪、怀山药大补肺脾之气，以滋生化之源，与川芎配伍可行气畅血，消肿止痛；地鳖虫助君臣逐瘀通经；生地、赤芍，清热凉血，散瘀止痛。使以怀牛膝可引药下行，甘草调和诸药。诸药合用，在化瘀定痛的基础上兼补益肝肾气血，祛邪同时兼顾扶正。

此外，在术后早期联合主被动锻炼可刺激膝关节周围的血液循环，促进肿胀消除，减少下肢DVT，有利于肌力恢复，预防肌肉萎缩，促进关节活动度的恢复，增加关节稳定性，缓解假体之间的压力，从而降低对人工关节的磨损，延长假体的使用寿命〔12，13〕。其方式主要包括以患者自行锻炼为主的主动运动和CPM机参与辅助进行的被动运动两种形式。早期的主动锻炼可改善膝关节周围肌肉的血液循环，防止肌萎缩，并可改善膝关节周围肌肉及软组织的平衡协调性，保证关节的稳定性，对维持下肢正常的解剖力线起到重要作用，而恢复下肢的正常力线也是TKA成功的关键之一〔14〕。CPM机通过模拟人体自然运动，能改善关节及周围组织的营养代谢，加速关节软骨和关节周围肌腱、韧带等组织的损伤修复，缩短术后恢复时间，有利于伤口愈合，防止关节粘连僵硬〔15，16〕。

综上，四物镇痛汤联合主被动功能锻炼可有效缓解TKA术后肿胀、疼痛，从而促进患者术后早期积极进行主被动锻炼，改善关节活动度，整体上促进患者膝关节功能的恢复，同时可减少口服洛索洛芬用量。