聚乙二醇干扰素治疗非活动性乙型肝炎病毒表面抗原携带者疗效预测

周淋淋， 秦 波

我国是慢性乙型肝炎（乙肝）流行大国，在我国一般人群中乙肝病毒（HBV）表面抗原（HBsAg）流行率为5%～6%，慢性HBV感染者约7 000万例，其中慢性乙肝患者约2 000万～3 000万例[1]。我国大约有9 300万非活动性HBsAg携带者（IHC），是指HBsAg阳性、e抗原（HBeAg）阴性、e抗体（抗-HBe）阳性、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）检测不到、丙氨酸转氨酶（ALT）无异常、肝脏病理学无明显或轻微病变的患者[2]。由于IHC无明显异常症状和体征，所以对IHC的治疗也相对消极。然而，IHC仍然有复发的可能，且与未感染HBV的人相比，罹患肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险高[3-4]。某些化学药物的使用容易激活HBV，导致肝损伤甚至肝功能衰竭[5-6]。通过干扰素治疗实现HBsAg血清学转化率高且疗效稳定，预示良好的预后[7]。欧洲肝脏病研究协会（EASL）推荐HBsAg的清除是慢性乙肝抗病毒治疗的理想终点，即达到临床治愈。亚太协会用“慢性HBV感染的低水平病毒复制”取代了“非活动性HBsAg携带者”，并声明HBsAg清除是治疗慢性HBV感染的目标[8]。国内对IHC的治疗普遍消极。本研究拟评估聚乙二醇干扰素α-2b（Peg-IFNα-2b）治疗IHC实现HBsAg清除从而达到临床治愈的可行性，寻找并评估治疗中影响HBsAg清除的关键指标及其临床价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

此次研究为回顾性研究，纳入2016－2019年重庆医科大学附属第一医院门诊IHC 107例。其中男75例，女32例，平均年龄（42.0±9.7）岁。入选标准：①血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV-DNA低于检测值下限或＜200 IU/mL，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）均在正常范围；②血清HBsAg＜1 000 IU/mL；③血清总胆红素（TBIL）＜25 μmol/L，白蛋白（ALB）＞40 g/ L，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）0.8～1.2；④血常规检查白细胞（WBC）（4～10）×109/L，血小板（PLT）（100～300）×109/L；⑤肝脏弹力成像检查数值＜6.4 kPa；⑥1 年内未进行抗病毒治疗；⑦年龄18～60岁；⑧排除合并人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）共感染。排除自身免疫性疾病、肝功能失代偿、严重代谢性疾病合并肝癌、肝硬化或其他系统肿瘤。按照患者是否接受治疗分为治疗组和对照组。

此研究获得了重庆医科大学医学伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法及疗效判断

治疗组77例，接受皮下注射Peg-IFNα-2b（180 μg/周）；对照组30例，未接受治疗干预。治疗过程中，如果出现中性粒细胞计数 ＜0.50×109/ L、PLT＜25×109/L或发生严重不良事件，则停止治疗。若治疗48周前达到HBsAg的清除，则巩固治疗12周。否则延长治疗至72～96周。治疗结束时HBsAg清除则为应答，否则为不应答。

1.3 观察指标

所有患者于基线和治疗期间每隔4周检测血常规、肝功能等指标。在基线和每12周加测HBVDNA、HBsAg、乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）。基线及每24周监测甲状腺功能、腹部B超、FibroScan等。抗-HBs＞10 IU/L则为阳性。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计处理。计量资料正态分布数据以平均数±标准差（x±s）表示，非正态分布数据用中位数和四分位数表示。连续变量两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素和多因素logistic回归分析评估影响HBsAg清除的相关因素。对预测HBsAg清除独立因素进行受试者工作特征（ROC）曲线分析，用ROC曲线的曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度评估各个独立因素预测HBsAg清除的价值。P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 治疗情况及基线特征

107例IHC患者中，77例接受治疗作为治疗组，30例不作治疗干预作为对照组。治疗期间因严重不良反应、其他原因停止或中断治疗的患者均已剔出此研究。治疗组中有19例在48周前达到HBsAg清除，则再接受3个月巩固治疗后停药，其余患者继续规律治疗不超过96周。治疗组与对照组的基线特征，包括性别、年龄、感染方式、ALT、HBsAg定量等差异无统计学意义，P均＞0.05。见表1 。

表1 非活动性HBsAg携带者基线情况Table 1 Baseline characteristics of inactive HbsAg carriers

2.2 HBsAg清除及血清学转换

针对规律完成治疗及随访的患者，统计在治疗结束时检测两组的HBsAg清除率和血清学转换。治疗48周，治疗组HBsAg清除率、血清学转换率分别为24.7%（19/77）、9.1%（7/77）；治疗96周，HBsAg清除率40.3%（31/77），血清学转换率为19.5%（15/77）。对照组随访结束HBsAg清除率和转换率均为0（0/30）。治疗组HBsAg 清除率和血清学转换率均明显高于对照组，P＜0.001。

2.3 单因素和多因素logistic回归分析HBsAg清除预测因素

治疗第4周，治疗组中部分受试者ALT水平升高，最高达174 U/L。为了评估ALT及其他相关的可能因素（基线HBsAg、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值、性别、年龄）对HBsAg清除的影响，将第4周ALT及其他指标纳入单变量logistic回归分析。结果显示基线HBsAg（OR0.057，P＜0.001），第12周HBsAg下降值（OR9.453，P＜0.001），第13～36周HBsAg下降值（OR5.436，P＜0.001），第4周ALT（OR1.048，P＜0.001），差异有统计学意义。性别、年龄差异无统计学意义，P＞0.05。

为了进一步评估以上因素在预测HBsAg清除中的意义，将其纳入多因素logistic回归分析。与单变量回归分析结果相似，发现4个指标均与HBsAg清除显著相关，是HBsAg清除的独立预测因素。见表2。

2.4 独立预测HBsAg清除因素的ROC曲线分析

分别进行单因素和多因素logistic回归分析HBsAg清除的4个独立预测因素，ROC曲线分析显示，第4周ALT及基线HBsAg值、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值与结束治疗时HBsAg清除具有相关性。基线HBsAg值、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值的ROC曲线的AUC分别为0.869、0.868、0.855。临界值分别为＜1.96 lg IU/ mL、＞ 0.7 lg IU/mL、＞ 1.2 lg IU/ mL。可见基线HBsAg水平、治疗早期和中期HBsAg下降均有较高的AUC，对于HBsAg的清除均有较强的预测意义。第4周ALT的AUC为0.783，临界值＞40.5 U/L。预示着早期ALT的升高对HBsAg的清除可能有预测价值，或与机体免疫反应有关。见表 3。

表3 HBsAg清除相关因素的预测价值结果Table 3 Performance of related factors in predicting HBsAg clearance

2.5 不良反应监测

在Peg-IFNα-2b治疗期间，48例（48/77，62.3%）在治疗早期出现发热，治疗过程中有30例（30/77，39.0%）出现疲乏症状，20例（20/77，26.0%）出现消瘦厌食，10例（10/77，13.0%）出现脱发，3例（3/77，3.9%）出现皮疹。治疗过程中，大多数患者都有AST、ALT升高以及WBC、PLT下降，给予对症治疗均能很快恢复正常。治疗过程中没有出现严重不良反应，如骨髓抑制明显、精神异常、自身免疫性疾病。治疗期间，患者每月检测肝功能和血常规等指标，结果见表4。

表4 Peg-IFNα-2b治疗期间的实验室检查结果Table 4 Laboratory test results during pegylated-interferon α-2b treatment

3 讨论

已有多项临床试验显示，HBeAg阳性患者采用Peg-IFNα-2a或国产Peg-IFNα-2b治疗48周，停药24周随访HBsAg转换率为2.3%～3%，停药3年HBsAg清除率为11%[9-11]。Peg-IFNα-2a治疗HBeAg阴性慢性HBV感染者（60%为亚洲人）48周，停药随访24周、3年、5年时HBsAg清除率分别为3%、8.7%和12%[11]。一项针对IHC的抗病毒治疗研究中，共纳入184例IHC，采用Peg-IFNα-2a联合阿德福韦酯（ADV）进行治疗，治疗48周HBsAg清除率、血清学转换率分别可达30.8%、26.0%，治疗96周上升至45.2%、38.5%。有研究报道logistic回归分析发现6个HBsAg清除的独立预测因素，治疗12及24周HBsAg显著下降、同时伴有12周ALT升高，预示着HBsAg清除的较高可能性[12-13]。

本研究中，治疗结束时HBsAg清除率和血清学转化率分别为40.3%和19.5%，logistic回归分析发现4个HBsAg清除的独立预测因素，分别是HBsAg基线、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值以及第4周ALT，与其他研究[12-13]结果不同，可能是纳入患者个体差异大、研究样本量偏小。但研究结果均表明使用聚乙二醇干扰素治疗IHC都获得了较好疗效。这一结果对于临床中此类慢性乙肝特殊人群的抗病毒治疗可行性提供了依 据。

HBsAg的定量水平对于抗病毒治疗具有重要意义，可以作为一个免疫控制的指标预测HBeAg血清学转化、HBsAg清除和远期预后[14-16]。把相关因素纳入单因素和多因素 logistic回归分析中，发现HBsAg基线、Peg-IFNα-2b治疗第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值以及第4周ALT均与HBsAg的清除密切相关；使用ROC曲线评估HBsAg及ALT对HBsAg清除的预测价值也有类似发现。提示在临床工作中对于HBsAg基线水平较低（＜95 IU/mL），治疗早期HBsAg下降值较大以及治疗期间（第13～36周）的HBsAg下降值较大均可以预测HBsAg的彻底清除。此外，治疗期间HBsAg的早期快速下降是聚乙二醇干扰素治疗持续反应的重要预测因素。关于Peg-IFNα-2b治疗的不良反应，本结果与其他文献报道一致，大多数IHC在治疗过程中出现了发热、疲乏、消瘦、皮疹等症状[17-18]。但大多数程度较轻，经对症处理均能恢复正常。所有治疗结束后随访的IHC没有出现HBVDNA和HBsAg复阳。

综上所述，本研究采用国产Peg-IFNα-2b治疗IHC获得了40.3%的清除率，选择Peg-IFNα-2b治疗HBsAg基线较低（＜95 IU/mL）的患者，治疗早期和治疗期间HBsAg的较明显下降都预示有更高的概率清除HBsAg。本研究尚存在一些不足，如样本量偏小，且患者多来自川渝地区，可能存在一定地域差异性。患者的HBV基因型在其中的影响也没有纳入本次研究，值得在今后扩大样本继续深入研究，并长期跟踪随访其预 后。