血液肿瘤患者医院感染特点分析及干预效果研究

蔡永梅， 孙志耀， 施雨鑫

医院感染不仅影响患者原有疾病过程，还会导致住院时间延长或微生物抵抗，引起现有病情恶化、甚至死亡。2015年，全世界报告了约140万例医院感染病例，主要通过空气、表面接触和水三种途径传播[1]。

血液肿瘤疾病主要包括红细胞疾病、白细胞疾病、出血性疾病和骨髓增生性疾病等，实验室检查发现这类患者体内红细胞、白细胞和各类免疫性细胞的数量大量减少，导致患者抵抗力严重降低；此外，大部分化疗药物对患者伤害较大，从而导致血液肿瘤疾病患者成为医院感染的高危人群，增加了疾病治愈的难度及治疗成本[2]。研究显示血液肿瘤患者因医院感染而导致的死亡逐年增加，血液肿瘤患者已成为医院感染的高危人群[3]。事实上，对于接受免疫抑制治疗的血液系统恶性肿瘤患者而言，感染是导致死亡的重要决定因素。基于此，本研究对血液肿瘤住院患者临床资料进行回顾性分析，分析患者医院感染发生情况、危险因素及干预措施，以期为血液肿瘤患者医院感染的预防和管理工作提出针对性建议，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 对象与方法

通过回顾性调查2018年6月－2019年7月于上海仁济医院血液科病房收治且接受化疗的血液肿瘤患者，所有入组患者均经临床症状、体征和骨髓细胞学、免疫学等检查确诊[4]。根据研究目标设计统一调查表，以回顾性分析法收集患者年龄、性别、疾病类型、一般情况、伴发基础疾病、住院时间、是否发生医院感染、治疗费用等资料。统一整理和分析，统计医院感染发生情况。医院感染的诊断依据《医院感染诊断标准（试行）》[5]。入组标准：①于入院48 h后发生的感染；②本次发生的医院感染与上次住院密切相关；③在原有感染基础上又出现其他部位新的感染。排除标准：①同时罹患其他类型肿瘤人群；②临床资料记录不全者。

1.2 干预措施

我院血液科建有4间造血干细胞移植（HSCT）无菌层流洁净病房，为全封闭的层流洁净病房，其他均为普通病房；为保持血液肿瘤疾病患者居住区空气洁净度，尝试采用局部安装空气灭菌装置进行持续空气除菌。在血液科洁净病区内配置各型号EKEAIR®禹科移动空气灭菌站（简称灭菌站），搭配新风系统和风淋装置，使血液科病区空气质量达到国家卫生标准。在病区内配置灭菌站，使病区内换气次数达到17～20次/h的配置要求，构建洁净病房。入住普通病房的患者定为对照组，入住洁净病房的患者定为观察组。除灭菌站之外，医院病房均采用了严格的感控措施，如对病区环境（地面及室内用具）清洁消毒、严格无菌操作、自然通风换气、合理处置废弃物等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计分析。描述性分析符合正态分布数据采用平均值±标准差，分类数据采用n（%）描述。组间比较连续型数据采用两独立样本t检验或秩和检验，分类数据采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。组间比较采用Fisher's精确概率检验和Kruskal-Wallis连续变量检验。以累积发病率为基础估计感染发生率，Cox回归评估混杂协变量的影响，包括时间相关协变 量。

2 结果

2.1 基本情况

共计129例患者入组研究，其中观察组76例，对照组53例；两组患者基本资料见表1。按照WHO血液肿瘤的分类[6]，本研究中来源于髓系造血细胞的髓样肿瘤（MN）和来源于淋巴细胞的淋巴样肿瘤（LN）分别占72.9%和27.1%。

2.2 两组医院感染发生率比较

纳入的129例患者在住院期间，有32例发生医院感染，其中对照组25例，观察组7例。对照组的感染发生率为47.2%（25/53），观察组为9.2%（7/76）。医院感染的类型：对照组中15例为呼吸道感染，10例为其他感染；观察组中4例为呼吸道感染，3例为其他感染。观察组医院感染发生率显著低于对照组（P＜0.001）；且肺部感染发生率在对照组中更高（P＜0.001）。两组患者在性别、是否发生感染、住院天数和住院总费用指标的差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者医院感染发生率、住院时间和住院总费用低于对照组患者（P＜0.001）。见表1。所有患者中，白细胞数低于2×109/L 的患者占61.9%，白细胞数超过2×109/L 的患者占38.1%。

2.3 医院感染发生危险因素分析

对于发生或未发生医院感染患者进行危险因素的单因素分析，结果显示疾病类型、是否入住洁净病房、住院天数、住院费用与感染发生相关，其中是否入住洁净病房、住院天数和住院费用是感染发生较大的危险因素（P＜0.001），血液肿瘤类型在感染发生上具有较弱的相关性（P=0.039）。同时结果表明，患者的年龄和性别不是感染发生的危险因素。见表2。

采用Cox回归进行多因素分析，结果显示，在剔除年龄、性别、疾病种类等混杂因素的影响后，是否入住洁净病房为影响感染的主要因素，入住普通病房相对于入住洁净病房感染危险性增加1.644倍（P=0.030）。见表3。

2.4 医院感染累积发病率

随着住院时间增加，观察组与对照组患者医院感染累积风险均上升，住院时间超过40 d，入住普通病房患者医院感染累积风险是入住洁净病房患者的5倍，感染发生率达到80%。见图1。

3 讨论

本研究结果表明入住洁净病房的患者感染发生率显著低于入住普通病房患者，且住院时间和住院总费用也会大大降低，是否入住洁净病房也是影响感染发生的主要因素。由于本研究属于回顾性研究，难以收集同一患者在入住洁净病房前后的治疗状况和疾病发展动态情况。有研究显示准确的医疗记录和随机分组能有效减少不确定性[7]。

表3 医院感染发生率多因素分析Table 3 Multivariate analysis for the incidence of hospital infection

图1 是否入住洁净病房累计风险函数对比Figure 1 Cumulative incidence of hospital infection in terms of the presence or absence of air sterilization station

有研究表明，急性白血病患者转移到空气洁净度更高的病房后，中性粒细胞减少症的持续时间从原来的65.5 d降到了53 d，但病情缓解率均维持在20%左右[8]。因此认为在入住洁净病房前后，除感染风险有显著差异外，病情发展均较为稳定。病情本身与化疗和个体耐受差异有关，但由于感染带来的风险会延长住院天数，增加住院费用，并加大病情恶化的风险。

血液科患者医院感染发生部位存在显著特点。有报道医院感染的部位主要为呼吸道[9]。陈文婷等[10]研究结果显示，92例接受移植的急性白血病患者住院期间医院感染共发生113例次，感染发生率最高的是上呼吸道（35.4%），其次为下呼吸道感染（26.55%）。呼吸道感染多发与患者移植后全身免疫功能和呼吸道局部功能下降有关，也与空气中较高的细菌含量可经飞沫空气传播有关。另有研究表明，空气洁净度与呼吸道感染的发生率具有相关性，洁净病房中急性白血病患者的呼吸道感染占比会显著降低[11]，细菌空气传播所引起的医院感染很容易被忽视，但病房空气洁净度很大程度上能影响感染的发生。国外指南中亦推荐空气处理系统是控制医疗机构感染的重要措施之一[12]。本研究结果发现肺部感染在感染患者中最为常见，与以往研究结果一致。而事实上，经空气传播是全球医院感染的主要途径[13]。

医院感染多与空气质量和空气携带的病原微生物有关。现阶段，空气的层流净化通风系统通常被认为是血液肿瘤病房预防呼吸道感染最安全的有效措施。通过使用高效微粒空气过滤器（HEPA）减少暴露是这些高风险患者的首选预防策略。HEPA在减少环境真菌孢子数量方面的有效性在许多研究得以证实[7]。

本研究在观察组患者房间内放置了各型号EKEAIR®禹科灭菌站，同时辅助新风系统和风淋装置共同构成洁净病房；数据显示，处理后医院感染明显降低，且住院天数缩短、治疗费用降 低。

血液肿瘤患者的免疫功能低下难以避免，在整个住院期间，如何采取安全有效的预防措施，是一个值得重视的课题。本研究认为需对不同的患者采取不同的预防措施：①针对部分长期处于重度免疫功能缺陷的患者，可入住层流病房，国内外均有研究证实免疫功能缺陷患者在层流病房内感染发生率大幅度下降；②对于可能处于短期免疫功能缺陷和粒细胞缺乏的患者，安排入住放置空气灭菌设备辅助新风系统和风淋装置共同构成的洁净病房是有效降低此类患者医院感染发生率的有效方案；③可适当使用粒细胞集落刺激因子来缩短粒细胞缺乏时间，同时尽量缩短住院时间。

总之，血液肿瘤疾病患者发生的医院感染具有一定临床特征，对于不同患者可采用不同方案进行管理加以预防，本研究采用禹科灭菌站辅助新风系统和风淋装置共同构成的洁净病房可以显著降低血液肿瘤疾病患者的医院感染发生率，同时缩短住院时间、减少医疗费用、提高医疗质量，值得在临床上加以推广。