流行性感冒老年患者的临床特点及预后影响因素

李侗曾， 蔡妙甜， 张 美， 段忠辉， 牟丹蕾， 梁连春

流行性感冒（流感）是一种急性病毒性呼吸道疾病，人群普遍易感，是全球性健康卫生问题。据估计，每年全球约有10亿人感染流感病毒，致29万～60万人死亡[1]。流感的严重程度和临床结局由病毒和宿主因素共同决定。众多研究表明，年龄＜5岁的儿童或者年龄≥65岁的老年人、伴有基础疾病、肥胖者、妊娠及围产期妇女是重症流感的高危人群[2]。在中国，目前成人流感住院病例主要是≥65岁患者，有超过86%流感所致的死亡病例同样集中在该年龄组，因此老年患者流感造成的卫生经济负担尤为严重。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京佑安医院2019年1－3月收治的流感成人患者的病例资料，总结其临床特点并分析其预后影响因素，以期对流感老年患者诊疗及预防提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2019年1－3月我院收治流感住院患者的病例资料，其中老年组（≥65岁）64例，非老年组（18～＜65岁）39例。流感诊断均符合《流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）》中确定诊断标准[2]，即有流感临床表现，同时流感病毒核酸检测阳 性。

1.2 资料收集

收集患者年龄、性别、流感疫苗接种情况、合并基础疾病情况（高血压、糖尿病、冠心病等）、临床表现、治疗及转归情况；并收集基线指标 [血常规、肝肾功能、心肌指标、血气分析、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等]。同时根据《流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）》中对流感重症病例、危重病例的定义，将患者病情分为普通、重症、危重；根据实验室检查结果及临床表现判断是否合并细菌性肺炎、心肌损伤、肝损伤、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、脓毒症、多脏器功能衰 竭。

1.3 标本采集及检测

所有患者入院时按照标本采集要求留取鼻咽拭子进行流感病毒检测，并在入院后定期复测；流感病毒的检测采用甲型、乙型流感病毒核酸检测试剂盒（江苏硕世生物科技股份有限公司）荧光PCR法。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.0软件统计，计量数据采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示；按照死亡与否将老年患者分为两组，比较组间上述收集信息的差异，其中连续变量差异采用t检验或者秩和检验，分类变量采用卡方检验/Fisher检验；P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 一般资料

64例老年组患者中男30例（46.9%），女34例（53.1%），平均年龄（78.6±7.9）岁。所有患者均未接种季节性流感疫苗。老年组患者中合并1 种和2种基础疾病各15例，合并3种基础疾病32例（50.0%），2 例无基础疾病；非老年组患者中21例（53.8%）无基础疾病，合并1种和2种基础疾病分别为13例和5例，无合并3种基础疾病患者。老年组患者以合并冠心病和高血压为主，分别占57.8%和53.1%；其次依次是合并脑血管疾病19例（29.7%）、2型糖尿病16例（25.0%）、呼吸系统疾病12例（18.8%）。老年组患者中重症和危重症病例占76.6%，非老年组患者以普通病例为主；两组基础疾病及疾病严重程度比较差异有统计学意义，流感病毒核酸检测均以甲型为主。见表1。

2.2 临床表现

老年组患者均有发热，平均体温（38.7±0.8）℃，最高可达42.0 ℃，≥38.5 ℃占65.6%；非老年组患者中34例（87.2%）体温≥38.5 ℃，两组比较差异有统计学意义。除发热外，老年组患者症状主要表现为咳嗽（95.2%）、咯痰（87.5%）、乏力（84.4%）、胸闷（46.9%）、流涕（45.3%）、喘憋（39.1%）、咽痛（35.9%）、肌肉关节痛（31.3%）、头痛（25.0%）、恶心（25.0%）、呕吐（18.8%）、腹泻（7.8%）；非老年组患者的上述对应症状占比分别为82.1%、66.7%、20.5%、2.6%、7.7%、10.3 %、17.9%、23.1%、5.1%、12.8%、10.3%、7.7%，不适症状的比例显著低于老年组患者，其中差异有统计学意义的症状包括咳嗽、咯痰、乏力、胸闷、流涕、喘憋、头痛（P＜0.05）。结合患者实验室检查结果，老年组患者合并心肌损伤46例（71.9%）、合并细菌性肺炎40例（62.5%）、合并电解质紊乱38例（59.4%）、合并脓毒症14例（21.9%）、合并酸碱失衡10例（15.6%）、合并多脏器功能衰竭4例（6.2%）；非老年组患者中上述并发症的例数（百分比）分别为16（41.0%）、14（35.9%）、10（25.6%）、4（10.3%）、5（12.8%）、0。老年组患者中合并心肌损伤、合并细菌性肺炎、合并电解质紊乱比例显著高于非老年组患者。

2.3 实验室检查结果

64例老年患者中大部分白细胞计数在正常水平，中性粒细胞绝对值升高、淋巴细胞绝对值下降；转氨酶、肌酐、胆红素中位数处于正常范围。CRP[38.5（23.4，89.1）mg/L]、PCT[0.09（0.05，0.68）μg/L]轻度升高，白蛋白[34.3（29.9，37.8）g/L]轻度下降，与非老年组相比，老年组患者的淋巴细胞绝对值下降、CRP升高、白蛋白（ALB）下降、肌酐升高的比例更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.4 临床治疗及预后

老年组患者从发病到住院的中位时间为2 .0（1.0，3.0）d，60.9%患者在48 h内进行抗病毒治疗，92.2%患者应用帕拉米韦抗病毒治疗；62.5%患者合并细菌性肺炎并应用抗生素治疗；发热持续的中位时间为3.0（2.0，6.0）d，病毒核酸转阴中位时间为6.0（5.0，8.0）d；13例患者入住ICU，6例患者死亡。非老年组患者应用抗生素的比例显著低于老年组（P＜0.05），无死亡病例。见表3。

表3 流感患者的治疗及转归Table 3 Treatment and outcome of influenza patients

2.5 死亡组与生存组老年患者临床特征差异

死亡组与生存组老年患者在年龄、性别、合并基础疾病、是否48 h内抗病毒、临床症状、肝肾功能、血气分析等化验结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组患者合并细菌性肺炎、既往器官功能障碍、多脏器功能衰竭、脓毒症、酸碱失衡的概率高于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 死亡组与生存组老年患者的临床资料比较Table 4 Clinical data compared between the patients with fatal outcome and survivors

3 讨论

流感是由流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，严重危害人类健康。由于流感病毒基因多变和宿主多样的生物学特性，可以不断出现新的变异株，因此能够在人群中迅速大范围传播，造成季节性流行，周而复始[3]。每年接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险[4]。本研究收集的64例老年患者中均未接种季节性流感疫苗，有荟萃分析发现老年人接种流感疫苗预防流感的保护效率为58%[5]，接种流感疫苗还可减少流感相关并发症，降低流感相关住院及死亡[4]；根据上述研究，本研究中的人群若接种流感疫苗，可能有一半的人群免于被感染以及后续住院甚至死亡；然而一项对1 809名老年人进行的问卷调查结果显示仅有45.6%老年人听说过流感疫苗[6]，而我国老年人的流感疫苗接种率仍处于较低的水平，因此需要加大针对老年人的宣传教育，增加老年人对流感疫苗的认知，提高老年人的预防接种意识。

本研究中老年患者半数合并3种基础疾病，以心血管疾病为主，且病情大部分为重症和危重症。我国既往住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测数据显示，重症流感病例中37%患者患有慢性基础疾病，其中以心血管疾病最为常见，与本研究一致；此外该人群中以甲型流感为主，占85.9%。据报道，2018年10月－2019年3月，中国大陆和香港的流感监测实验室累计检测标本368 403份和64 785份检测结果为阳性，其中97.7%为甲型[7]，本研究人群跟目前流感病毒核酸流行趋势一致。

由于老年人免疫调节功能减退，病毒清除能力下降，流感发病后发生严重并发症的可能性增加，重症病例增多，死亡风险增高[8]。本研究流感老年患者临床症状以高热、咳嗽、咯痰、乏力、胸闷为主，且71.9%合并心肌损伤、62.5%合并细菌性肺炎。由于老年患者易合并心血管疾病，发生流感更易导致急性心肌炎并导致不同程度的心源性肺水肿可能[9]。有研究发现，在流感季节，心血管意外事件的死亡率也达到了峰值，在65岁以上的老年人群中更为显著，引起流感后心肌损伤的机制包括细胞因子释放、促凝血状态[10]，病毒对心肌的直接作用或通过加重先前存在的疾病[11]。有回顾性研究确定了58例与2009年大流行H1N1流感相关心肌炎的详细病例，其中14例死亡[9]。因此在临床诊治中应关注老年流感患者心脏情况，避免意外发生心血管事件。有学者回顾性分析了北京市某医院流行期5 447例成人流感样症状的临床和检测数据，老年人流感并发下呼吸道感染如支气管炎和肺炎的概率多于中青年，分别为17.6%和14.7%[12]，低于本研究人群，可能原因为研究对象不一致，本研究入组为确诊的流感患者，病情更重；一项以重症流感患者为对象的观察性研究结果提示继发肺炎的概率为75.9%，ICU入住率34.5%，死亡率13.0%，年龄≥65岁是并发细菌性肺炎及不良结局事件的独立危险因素[13]。

在实验室检查结果方面，流感老年患者的CRP、PCT轻度升高，这与老年患者更易合并细菌性肺炎一致，很难区分原发性流感肺炎或合并细菌性肺炎，任何流感样症状和下呼吸道症状的患者都应考虑与流感和细菌性肺炎共感染的诊断[14]。更高的PCT和CRP值被认为是两者的区别[15]，因此对于PCT和CRP升高的患者应警惕细菌性肺炎可能，及时给予抗感染治疗。

流感每年在我国造成严重的疾病及死亡负担，尤其是对于65岁以上老年人造成严重的死亡风险，原因可能是由于老年人随着年龄增长，生理机能下降，合并基础疾病等因素影响[16]。在本资料中发现，死亡组相较于生存组患者有更高的脏器衰竭、脓毒症、酸碱失衡事件的发生率，因此在老年流感患者住院期间，要时刻关注患者病情，维持酸碱平衡，防止各内脏系统机能恶化。

值得注意的是，由于本组死亡病例数较少，并未对老年流感患者死亡的影响因素进行多因素分析，因此需要收集更多患者资料进一步评估。综上所述，目前流感疫苗接种率低，老年流感患者病情较重，易合并心肌损伤、细菌性肺炎等并发症，临床医师应关注老年流感患者脏器功能，进行综合多方位的防护，避免死亡的发生。