金黄色葡萄球菌血流感染139例临床分析

陈 静， 吴佳玉， 向 钱， 吕 宇， 王 晨， 魏道琼， 王 惠， 蔡敏泓

金黄色葡萄球菌（金葡菌）是引起血流感染最常见的病原菌之一，占所有血培养分离菌的20%～25%[1-2]。金葡菌血流感染并发感染性心内膜炎、多发脓肿、转移性感染、感染性休克等风险较高[3-5]。据既往研究报道，其30 d的病死率接近20%[6]。研究发现，自2000年以来耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起的血流感染正在逐渐减少，而甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）引起的血流感染处于稳定状态或者正在增多[7-9]。了解金葡菌血流感染的临床特征及影响预后的危险因素非常重要，为临床诊治提供依据，以降低其病死率。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集四川省人民医院2017年1月－2019年6月经血培养确诊为金葡菌血流感染患者的临床资料和实验室检查结果。血流感染诊断标准遵循美国疾病控制与预防中心标准[10]：①患者至少有一套血培养分离出金葡菌；②患者有感染的临床依据，发热＞38 ℃或低体温＜36 ℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一，即有入侵门户或迁徙病灶；有全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；收缩压低于90 mmHg，或较原收缩压下降超过40 mmHg。

1.2 方法

1.2.1 血培养 血培养标本均送至我院微生物实验室进行培养、菌种鉴定并进行体外药敏试验。药敏试验参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的标准判读结果。

1.2.2 观察指标 收集临床资料，包括性别、年龄、科室、基础疾病、临床症状、实验室检查结果及预后，根据药敏结果分为MRSA组和MSSA组进一步分析。预后情况分为好转、未愈和死亡。好转是指症状、体征消失，实验室检查结果明显好转；未愈是指经治疗后病情未缓解甚至加重，自动放弃治疗。感染的来源分为：社区感染，是指住院48 h内血培养检出金葡菌的感染病例；医院感染，指住院时不存在血流感染，也不处于潜伏期，住院48 h后发生的感染。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。连续变量采用均数±标准差表示，分类资料使用百分比表示。数据均进行正态检验，符合正态分布的资料比较采用两样本均数t检验，非正态分布资料的比较采用Wilcoxon非参数检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 基本情况

2017年1月－2019年6月共收集139例金葡菌血流感染患者，其中男87例（62.6%），女52例（37.4%），平均年龄50岁；MRSA感染39例，其中医院获得性感染19例（48.7%），MSSA感染100例，其中医院获得性感染51例（51.0%）。139例金葡菌血流感染患者中，社区获得性感染69例（49.6%），主要分布在肾脏内科和重症监护室（ICU），医院获得性感染70例（50.4%），主要分布在肾脏内科和骨科。临床结局中院内死亡17例（12.2%）。见表1。

表1 金葡菌血流感染患者的一般特征Table 1 Characteristics of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

2.2 金葡菌血流感染死亡的危险因素分析

以死亡为结局变量进行单因素分析，结果显示入住ICU、低白蛋白血症、肾衰竭、MRSA感染、机械通气、中心静脉置管和留置导尿管是院内死亡的相关危险因素，见表2。进一步通过logistic多因素回归分析发现，入住ICU、MRSA感染和机械通气是死亡的独立危险因素，见表 3。

2.3 MRSA和MSSA血流感染的临床特征比较

本研究分析得出MRSA感染是死亡的独立危险因素，因此将139例金葡菌血流感染分为MRSA组和MSSA组进一步比较。MRSA组和MSSA组的平均年龄分别为（51.3±23.0）岁和（49.6±21.1）岁，差异无统计学意义（P=0.676）。两组间入住ICU（P=0.035）、合并多种细菌感染（P=0.020）和进行机械通气（P=0.043）的差异具有统计学意义；MRSA血流感染者的住院时间、病死率和住院费用均明显高于MSSA血流感染者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 金葡菌血流感染死亡的单因素分析Table 2 Univariate analysis of factors for in-hospital death of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

表3 金葡菌血流感染死亡的多因素分析Table 3 Multivariable analysis of factors for in-hospital death of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

表4 MRSA和MSSA血流感染患者的临床特征比较Table 4 Characteristics of patients with MRSA versus MSSA bloodstream infection

表4 （续）Table 4（continued）

2.4 MRSA与MSSA对不同抗菌药物的耐药特点比 较

所分离的139株金葡菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素均敏感，对青霉素的耐药率在90%以上。MRSA对红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、四环素和利福平的耐药率均明显高于MSSA组（P＜0.05）。见表5。

表5 MRSA与MSSA血流感染的不同耐药率比较Table 5 Resistance rates of MRSA versus MSSA isolates from bloodstream infection to antimicrobial agents

3 讨论

金葡菌是导致血流感染最为重要的病原菌之一[11]。MRSA由于其耐药严重，治疗相对复杂，可导致住院时间延长，住院费用增加。目前，国际上已将MRSA感染、乙型肝炎病毒（HBV）感染和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染列为三大感染性疾病[12]。尽管近年来MRSA的检出率和感染率逐渐下降，但在医院金葡菌感染的患者中，MRSA仍占多数[13-14]。因此，需了解金葡菌血流感染的特点、耐药性及预后，为临床合理用药及感染的防控提供依据。

本研究共纳入139例金葡菌血流感染患者，28.1%为MRSA感染，71.9%为MSSA感染，病死率为12.2%，与既往研究基本相似[6，15]。本研究分析MRSA感染是死亡的一个独立危险因素。通过对MRSA和MSSA血流感染的特点进行比较，显示MRSA组中入住ICU和进行机械通气者显著高于MSSA组（P均＜0.05），可能与ICU患者病情危重、免疫功能低下、侵袭性操作多以及长期使用碳青霉烯类、糖肽类等较高级别抗生素有关。而MSSA组入住肾脏内科患者数明显高于MRSA组（P＜0.05），这可能与肾脏内科患者多需透析、长期留置深静脉置管及动静脉造瘘有关。

在临床预后方面，MRSA组的住院时间、病死率和住院费用均明显高于MSSA组（P＜0.05），且经logistic回归分析显示MRSA感染是患者死亡的独立危险因素，与既往多项研究结果一致[16-18]。我国台湾一项15年的大型研究结果表明MRSA血流感染的病死率是MSSA血流感染的1.78倍[19]。欧洲一项多中心研究发现MRSA血流感染的病死率及住院时间高于MSSA血流感染[20]。而有研究报道MRSA血流感染与较高的病死率、较长的住院时间无关，需考虑血流感染并发症与病死率、住院时间的相关性[21]。临床工作中一旦确定患者为MRSA血流感染时，应尽早给予针对性治疗。

药敏分析结果显示本组患者中分离的金葡菌对利奈唑胺、万古霉素和替加环素均敏感。国外曾有报道检出耐万古霉素的金葡菌，但我国尚未发现[22-25]。本研究中金葡菌对多种常用抗菌药物存在不同程度的耐药，且MRSA的耐药率明显高于MSSA。目前，万古霉素仍然是MRSA感染者的首选用药，但在临床治疗中需关注万古霉素的MIC 值。

通过多因素分析，入住ICU是金葡菌血流感染死亡的另一个独立危险因素，ICU收治的均为危重症患者，侵袭性操作多，环境复杂，本身就容易发生感染。因此，对于入住ICU患者，可以早期进行MRSA主动筛查，及早判定MRSA是否为致病菌，给予针对性治疗，并尽量减少不必要的有创操作。

综上所述，金葡菌是血流感染常见的病原菌之一。与MSSA相比，MRSA感染增加了患者的住院时间、住院费用以及病死率，且是死亡的一个独立危险因素。因此，合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生，减少不必要的有创操作，严格执行无菌操作规程，早期给予正确的治疗，对控制医院感染尤其重要。