以反复午后发热确诊隐源性机化性肺炎1例报道

吴小妹 梁珀铭

（上海市金山区中西医结合医院呼吸内科 上海 201501）

1.病例资料

患者，女性，68岁，农民，因“咳嗽，咳痰，畏寒，发热半月”于2018年5月1日入院。发病前有受凉史，后出现畏寒，发热，自测体温最高达40度，伴随咳嗽为阵发性，以夜间明显，咳少许白色粘痰，同时伴乏力，精神萎软。来我院急诊查血常规示WBC10.1×109/L，N82.2%，CRP30mg/L，肝肾功能，尿常规正常；胸部CT：两肺多发散在感染 （图一）。

既往身体健康，同年4月起从事种植“茭白”工作，多次接触农药喷雾史。入院查体：神智清楚，步入病房，双瞳等大，对光放射敏感，巩膜无黄染。皮肤未见斑丘疹，浅表淋巴结未叩及。两肺呼吸音粗，左侧背部，左腋下均可闻及爆裂音。心率86次，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院复查血常规示WBC10.6×109/L，N85.2%，CRP50mg/L，尿粪常规正常，血沉77mm/h，甲型流感病毒抗体阴性，HIV初筛阴性，PPD试验阴性，AFP 1.23ng/ml，CEA 7.10ng/ml，D-D 0.96mg/L，CKMB8.0u/L，肝肾功能正常。此患者临床存在：（1）社区发病，有受凉史。（2）半个月前开始发病，出现的咳嗽，咳痰等呼吸道症状。（3）发热。(4)胸部CT：两肺多发散在感染。拟诊为“社区获得性肺炎”予以头孢西丁联合莫西沙星抗感染，奥司他韦胶囊抗病毒治疗。治疗一周后无效，仍反复午后发热，伴咳嗽咳痰，时感气促。复查血常规示WBC8.0×109/L，N70%，CRP20mg/L，血沉50mm/h。于5月10号复查胸部CT（图二）示：两肺病变较前进展。

根据患者务农有喷雾剂接触史；临床特点存在病程相对较长，呈现亚急性病程；肺部又可闻及爆裂音；影像胸部CT：双肺不均匀分布，多发性病灶，可见形态不一实变及磨玻璃影，且贴近胸膜。上述特点拟诊断为：隐源性机化性肺炎。但由于患者拒绝病灶穿刺,无法取得病理诊断，讨论后予以诊断性治疗，予每日甲强龙40mg静脉注射，次日体温降至正常后未再出现午后发热，咳嗽咳痰乏力等症状较前有所缓解，治疗一周后改用口服强的松40mg出院治疗。经8周后于2019年7月18号复查胸部CT（图三）示两肺病变明显吸收好转。

期间未出现发热。后每4～8周根据症状和胸部CT的好转情况逐渐减量，减至15mg后维持。总疗程1年。随访期间复查血常规，肝功能，肾功能等血生化指标均正常。

2.讨论

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP),是特发性间质性肺炎中的一种，占ⅡP的4%～12%，病理上以肺泡和肺泡管中肉芽组织栓形成为特征，肉芽组织栓可以延伸到细支气管[1]。在最近的研究中，提出31%～44%的机化性肺炎与其他疾病相关，其余为特发性，即COP；由于COP临床表现不典型，在临床和放射学上COP和继发性机化性肺炎没有明显差别[1]。COP的诊断依赖于典型的病理性和临床放射学特征，并除外任何已知的或相关的疾病。确诊手段包括：（1）经皮肺穿刺，支气管镜，行胸腔镜及开胸肺活检。（2）当临床和影像学特点疑为COP时可纤维支气管镜肺活检和肾上腺皮质激素诊断性治疗[2]证实。

COP最常见误诊的疾病是社区获得性肺炎(CAP)。鉴于COP是一个亚急性病程，在疾病开始阶段，因出现肺部浸润性阴影，发热及血液化验中感染相关指标阳性，几乎无一例外的诊断为社区获得性肺炎，给予抗菌素治疗。但是，COP对抗菌素治疗无效。此时，医生误认为是细菌耐药或抗菌素不能覆盖，故调整治疗方案，升级更高级的抗菌素。结果是发热不退，病情逐日恶化，调整为更高级的抗菌素，加上抗真菌和抗病毒药物，患者病情仍在逐渐恶化。此时，患者病程往往已经超过4至6周。往往COP的诊断是在这个阶段诊断出来的。COP与肺炎的鉴别要点有：一，病程长短不一样。CAP是急性病程，而COP是亚急性病程。二，影像学表现不同。CAP多为浸润性阴影，呈肺段或肺叶分布，常见与上叶后段，下叶背段及后基段。而COP的阴影多元化，实变，浸润，结节同时存在，呈多发性分布，多见于近胸膜附近。两者最大的不同是，CAP的阴影一旦消失，很少再出现。而COP的阴影表现为部分消失，另一部出现，称为阴影游走现象。根据上述特点，可以做出COP的诊断。

本病还需要与以下疾病相鉴别：（1）已知原因的机化性肺炎，（2）某些疾病相关性机化性肺炎，（3）影像学表现与COP相似疾病。本病对肾上腺皮质激素治疗反应好。激素治疗[3]对COP甚为有效，有效率达80%以上，用药后临床症状一般48小时内减轻，影像学好转吸收需要数周，一般予强的松30～60mg/d，1～3个月根据影像学吸收好转情况逐渐减量。结合本病例临床和影像学特点疑为COP，糖皮质激素诊断性治疗成功诊治的病例，告知基层临床医师：COP临床症状缺乏特异性，影像学上表现多样，且COP发病率低，故易与继发性机化性肺炎或普通肺炎相混淆，而常常造成误诊或漏诊。一旦临床和影像学特点疑为COP时，有条件者及早行活检病理确诊，无条件的基层医院或患者拒绝活检穿刺的应早期足量使用糖皮质激素，足量激素维持1～3个月后据影像学吸收好转情况逐渐减量，疗程应在1年以上。