三尖瓣前瓣增补法联合C形环植入治疗原发风湿性三尖瓣关闭不全的效果分析

刘浪　曹勇　陈凯明　赖锋华

【摘要】 目的：评价采用三尖瓣前瓣增补法联合C形环植入治疗原发风湿性三尖瓣重度关闭不全的临床效果。方法：选择2015年1月-2017年1月本院心外科收治的72例原发风湿性三尖瓣重度关闭不全患者为研究对象。患者均实施三尖瓣前瓣增补法联合C形环植入的成形手术。其中风湿性三尖瓣狭窄并重度关闭不全29例，三尖瓣瓣环扩大、瓣叶挛缩并重度关闭不全43例。扩大瓣叶材料为自体心包片32例，牛心包片38例，Gore Tex膜2例。植入Edwards MC3成形环43例，植入佰仁思C形环29例。评价所有患者的手术情况及手术效果，分析患者术前与术后1年的三尖瓣返流面积（TR）、右心房大小、肺动脉收缩压（PASP）、右心室Tei指数等指标变化情况。结果：患者手术均成功，无需置换三尖瓣，無死亡病例。术后心脏彩超提示手术效果满意，轻度三尖瓣关闭不全7例，微量关闭不全14例，无关闭不全51例，均顺利康复出院。随访12～36个月，心功能Ⅰ级62例，Ⅱ级10例，心胸比缩小，右心功能改善，近中期效果满意，无三尖瓣关闭不全加重、心包片明显钙化、组织溶血、血栓形成、感染心内膜炎等并发症发生。术后1年，研究对象的TR、右心房大小、PASP、Tei指数均小于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用三尖瓣前瓣增补法联合C形环植入成形三尖瓣，可有效治疗原发风湿性三尖瓣重度关闭不全和改善右心功能，可避免三尖瓣置换。技术方法成熟，近中期效果满意，值得推广使用。

【关键词】 风湿性三尖瓣关闭不全 三尖瓣成形 心包片 人工成形环

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of anterior tricuspid valve supplementation combined with C-ring implantation in the treatment of primary rheumatic tricuspid valve severe closure insufficiency. Method： A total of 72 patients with primary rheumatic tricuspid valve severe closure insufficiency admitted to the cardiac surgery department of our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the study subjects. All patients were operated by anterior tricuspid valve supplementation combined with C-ring implantation. There were 29 cases of rheumatic tricuspid stenosis with severe closure insufficiency， and 43 cases of tricuspid valve ring enlargement， valve leaf contracture and severe closure insufficiency. There were 32 cases with autologous pericardial tablets， 38 cases with bovine pericardial tablets and 2 cases with Gore Tex membrane. The Edwards MC3 ring was implanted in 43 patients and the bayonet C-ring was implanted in 29 patients. All patients were evaluated for their surgical status and results， and the changes of tricuspid regurgitation area （TR）， right atrium size， pulmonary artery systolic pressure （PASP）， right ventricular Tei index and other indicators were analyzed before and 1 year after surgery. Result： The operation was successful in all patients， no tricuspid valve replacement was needed， and there were no deaths. Postoperative cardiac ultrasound indicated that the operation effect was satisfactory. 7 patients with mild tricuspid valve insufficiency， 14 patients with minimal valve insufficiency， and 51 patients without valve insufficiency were successfully recovered and discharged from hospital. Followed up for 12 to 36 months， heart function Ⅰ grade 62 cases， Ⅱ grade 10 cases， breadth of mind than smaller， right heart function improvement， the near and medium term effect was satisfied， no tricuspid valve insufficiency， obvious calcification of pericardial tablets， tissue hemolysis， thrombosis， infective endocarditis and other complications occurred. One year after surgery， TR， right atrium size， PASP and Tei index of the subjects were all smaller than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Anterior tricuspid valve supplementation combined with C-ring implantation can effectively treat primary rheumatic tricuspid valve severe closure insufficiency and improve right cardiac function， thus avoiding tricuspid valve replacement. The technical methods are mature and the results are satisfactory in the near and medium term， it is worth popularizing.

[Key words] Rheumatic tricuspid valve insufficiency Tricuspid valve formed Pericardium piece Artificial ring

First-authors address： Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.032

风湿性心脏瓣膜病在我国现阶段仍然很常见，风湿热除可侵袭破坏左心系统瓣膜外，亦可导致原发风湿性三尖瓣病变，表现为三尖瓣狭窄和/或三尖瓣关闭不全[1]。由于风湿病的进展，行风湿性心脏病左心人工瓣膜置换术后，仍有可能再发三尖瓣重度关闭不全[2]。长期三尖瓣大量返流、右心扩大、静脉瘀血等右心可能不全，严重影响患者的生活质量和远期生存率[3]。传统的三尖瓣缝线成形及单纯的人工瓣环植入环缩成形，均未能满意解决由于三尖瓣瓣叶挛缩、对合面积缺乏的原发风湿性三尖瓣重度关闭不全。为避免三尖瓣的人工瓣膜替换，提高手术成功率和改善预后，如何进行稳定有效的三尖瓣成形是心外科一直面临的课题，本次研究应用三尖瓣前瓣增补法联合C形环植入治疗原发风湿性三尖瓣重度关闭不全，可获良好的临床效果，近中期随访结果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2017年1月本院心外科收治的72例原发风湿性三尖瓣重度关闭不全患者为研究对象。（1）纳入标准：①有风湿热病史;②瓣膜呈挛缩增厚、狭窄和/或关闭不全的风湿样改变;③三尖瓣重度关闭不全，右房右室扩大，右心功能不全，有手术指征。（2）排除标准：①感染性心内膜炎瓣膜毁损;②老年性退行性瓣膜病变;③非风湿病变功能性三尖瓣关闭不全。患者均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 手术前常规行超声心动图评价三尖瓣关闭不全的程度，重点关注有无三尖瓣瓣叶挛缩、交界融合、瓣膜狭窄、瓣下结构短缩牵拉、瓣叶对合不良等，测量三尖瓣瓣环的直径。手术采取胸骨正中切口，升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，体外循环在中低温（鼻咽温25～28 ℃）下进行，心肌保护液采用国产HTK保护液或改良Del Nido配方，经主动脉根部顺行灌注或切开升主动脉经左右冠脉直视灌注，心脏停搏后，右心房平行于房室沟做手术切口，探查三尖瓣瓣叶、交界和瓣环大小情况，测量三尖瓣最宽处距离。若三尖瓣有交界粘连融合并狭窄者则行交界切开。沿三尖瓣前叶距离瓣环附着处3 mm从前隔交界切开至前后叶交界，分别测量两交界切口及前瓣环中点至对侧隔瓣环中点的距离，根据三尖瓣前瓣叶形态将自体或人工牛心包片或Gore Tex膜裁剪成椭圆形（见图1）或新月形（见图2），长度4～5 cm，宽度2～3 cm，予6/0 Prolene线分别沿前、隔叶交界及前、后叶交界连续缝合前瓣叶，补片位于三尖瓣前瓣环和前瓣叶之间，增补扩大三尖瓣前瓣叶的面积，促进前瓣与隔瓣、后瓣的对合。予三尖瓣测环器沿前隔叶交界至后隔叶交界测量其瓣环大小，选择合适规格的C形人工成形环，间断U状缝合7～9针涤纶线植入成形环。术毕注水检验其静态关闭效果，心脏复跳体外循环停机后经食道超声评价三尖瓣功能形态及成形效果。扩大三尖瓣前瓣使用：自体心包片32例，牛心包片38例，Gore Tex膜2例。成形环选择：Edwards MC3硬质三维成形环43例，佰仁思硬质C形环29例。

1.3 观察指标 评价所有患者的手术情况及手术效果，统计分析患者术前与术后1年的三尖瓣返流面积（TR）、右心房大小、肺动脉收缩压（PASP）、右心室Tei指数等指标变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 患者在体外循环下施行了三尖瓣前瓣扩大联合C形人工环植入的成形手术，其中风湿性三尖瓣狭窄并重度关闭不全29例，三尖瓣瓣环扩大、瓣叶挛缩并重度关闭不全43例。

其中男40例，女32例;年龄36～73岁，平均（55.82±9.76）岁，体质量38～75 kg，平均（51.34±12.48）kg;临床症状有劳力性心悸气促乏力、纳差、颈静脉怒张、肝肿大、颜面肢体浮肿、上腹部饱胀、心脏杂音、心律失常等;心功能（NYHA分级）Ⅱ级19例，心功能Ⅲ级46例，心功能Ⅳ级7例;脑钠肽（brain natriuretic peptide， BNP）224～2 108 pg/mL。术前经胸和术中经食道超声测量，心尖四腔心切面测量三尖瓣前隔叶交界至后叶中部的直径，或三尖瓣瓣环水平短轴切面行三维重建测量前瓣面积。心脏彩超示三尖瓣重度关闭不全（tricuspid regurgitation，TR）（见图3），前瓣叶挛缩增厚，乳头肌短缩，瓣叶对合不良，三尖瓣瓣环直径46.5～68.7 mm，前瓣面积3.41～4.95 cm2，右心房直径42～87 mm，肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure， PASP）44～89 mm Hg，左房左室不同程度扩大，左室射血分数（ejection fraction， EF）33%～56%。心胸比0.59～0.81。术前合并症：高血压9例，糖尿病7例，肾功能不全12例，心房颤动54例，冠心病2例，腦梗死或后遗症3例。

2.2 手术效果评价 全组患者手术均成功，无需置换三尖瓣，无死亡病例。术后即时心脏彩超提示手术效果满意，轻度三尖瓣关闭不全（见图4）7例，微量关闭不全14例，无关闭不全51例。手术时间（124.2±53.5）min，体外循环时间（83.5±40.6）min，

主动脉阻断时间（68.7±33.2）min，气管插管时间（15.8±7.2）h，术后住院时间（12.3±4.7）d。术前三尖瓣前瓣面积3.41～4.95 cm2，术后前瓣面积9.63～11.48 cm2。术后并发症：肺部感染4例，肺不张2例，急性肾功能不全并行血液滤过3例，阵发性室上性心动过速5例，所有并发症均经治疗后痊愈出院。随访12～36个月，心功能Ⅰ级62例，Ⅱ级10例，心胸比缩小，右心功能改善，近中期无三尖瓣关闭不全加重、三尖瓣撕裂、心包片明显钙化、组织溶血、血栓形成、感染心内膜炎等并发症。

2.3 研究对象手术前后TR、右心房大小、PASP、Tei指数比较 术后1年，研究对象的TR、右心房大小、PASP、Tei指数均小于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。患者术后肺动脉高压下降、右心房回缩、三尖瓣关闭不全明显改善、右心功能恢复。

3 讨论

三尖瓣关闭不全以继发性最常见，多继发于左心系统疾病导致的右心扩大及右心功能不全、肺动脉高压，引起三尖瓣环扩大，瓣膜牵拉，继而出现功能性三尖瓣重度关闭不全[4-5]。而原发器质性三尖瓣关闭不全的病因多为风湿性病变、感染性心内膜炎、先天性瓣膜发育不全、胸部外伤等[6]。本中心每年完成的风湿性心脏瓣膜手术约700例，大部分三尖瓣重度关闭不全是继发于左心瓣膜病变的功能性改变，小部分是原发风湿器质性病变，约占4.29%（30/700）。由于早期缺乏对术后三尖瓣关闭不全进展、复发的认识和重视，左心瓣膜术后常继发三尖瓣重度关闭不全或风湿性三尖瓣关闭不全进展加重，该类患者术后长期存在三尖瓣大量返流、右心扩大、静脉瘀血、肢体浮肿等右心功能不全的征象，往往需要二次三尖瓣手术[7-8]。既往患者和外科医生对再次瓣膜手术都采取较为保守的态度，因而严重影响患者的生活质量和远期生存率，近年来积极外科处理风湿性三尖瓣重度关闭不全是临床需要面临的新课题[9-10]。

原发风湿性三尖瓣重度关闭不全常表现为三尖瓣瓣环扩大、瓣叶交界粘连融合、瓣叶增厚钙化并挛缩、瓣下结构短缩牵拉等[11]。三尖瓣的成形主要是针对瓣叶、瓣环、瓣下结构的处理。传统的三尖瓣成形方法主要是：De Vega法、Kay法、瓣膜的缘对缘技术、人工瓣环植入、人工腱索应用[12-13]，而原发风湿性三尖瓣关闭不全常由于前瓣增厚挛缩，瓣叶有效面积减少，瓣下结构短缩、牵拉前瓣，从而导致瓣膜对合高度及面积不够，应用上面的一种或几种成形技术均无法很好地改善三尖瓣关闭不全，面对此种情况既往只能选择三尖瓣替换术，而三尖瓣替换术后出现抗凝并发症、血栓形成、生物瓣衰败、机械瓣障碍等并发症较高，死亡率高，远期生存率低[14]。针对三尖瓣瓣叶短少的情况，笔者尝试使用心包片连续缝合扩大前瓣面积并联合C形环植入的方法来成形三尖瓣，可获良好的效果，大多可免除三尖瓣替换[15]。分析此技术方法能够获得良好的成形效果主要有以下两方面的原因：一是心包片修补扩大三尖瓣前瓣可有效增加前瓣的面积和前瓣与隔瓣、后瓣瓣叶之间的对合接触，达到良好的关闭效果，同时扩大的前瓣也具有明显抗返流作用;二是使用硬质人工C形环可缩小三尖瓣前隔交界至后隔交界的瓣环，促进瓣叶之间的对合，也可防止远期的三尖瓣瓣环扩张。C形环大小型号的选择主要依靠患者体重、术中测量瓣环大小和关闭不全程度而定，研究使用的Edwards MC3成形环多为28～30 mm，佰仁思成形环多为27～29 mm，一般瓣环型号比测环值小一个型号者更能获得满意的成形效果[16]。

笔者认为，心包片裁剪的大小和形状主要是根据前瓣的瓣叶形态和瓣环扩张程度而定，可裁剪成椭圆形或新月形，两者无显著差异，目的都是扩大前瓣的有效对合面积。沿三尖瓣前叶距离瓣环附着处3 mm从前隔叶交界处切开至前后叶交界，分别测量两交界切口及前瓣环中点至对侧隔瓣环中点的距离，根据三尖瓣瓣环扩张和前瓣叶形态将自体心包片或人工牛心包片裁剪成椭圆形或新月形，长度4～5 cm，宽度2～3 cm，若前瓣叶越少、瓣叶牵拉越明显，心包片裁剪的宽度应该越宽大。予6/0 Prolene线分别沿前隔叶交界及前后叶交界连续缝合前瓣叶，心包片位于三尖瓣前瓣环和前瓣叶之间，增补扩大三尖瓣前瓣叶的面积，促进前瓣与隔瓣、后瓣的对合，从而可以有效达到抗返流的作用[17]。本组资料术前三尖瓣前瓣面积为3.41～4.95 cm2，术后三尖瓣前瓣面积可达9.63～11.48 cm2，发挥着显著的抗返流功能。自体心包片作为天然的修复材料，在心血管外科中的应用历史悠久，随访观察效果也良好。但是无异于生物瓣膜的材料，同样面临远期钙化衰败的问题。近中期随访观察也发现个别扩大前瓣的心包片有轻微的钙化现象，因此笔者尝试使用Gore Tex膜来作为扩大前瓣的补片材料，旨在利用其轻、薄、坚固和耐用的薄膜特性，由于其聚四氟乙烯的膨体合成材料，与人体相容性较好，未存在排斥现象。

左心系统瓣膜置换术后再发的孤立性三尖瓣重度关闭不全，既往常需要胸骨正中切口或右胸外侧切口，创伤和风险均较大，近年来全胸腔镜体外循环下即可完成三尖瓣成形手术，结果与开胸开放性手术无异。该方法可避免二次开胸、减少患者的创伤和痛苦，也可降低围手术期死亡风险、减少ICU监护治疗时间、缩短住院时间、减少甚至避免大量血液制品的使用[18]。笔者认为，拥有适当的腔镜手术经验和技术条件下，全胸腔镜体外循环下三尖瓣成形手术也是可行的，对于瓣膜置换术后的再次三尖瓣手术更是值得优先考虑的技术方法。随着心脏外科医生对三尖瓣关闭不全的关注和重视，应该更加积极的处理原发风湿性三尖瓣重度关闭不全，尤其是左心瓣膜置換术后原发风湿性三尖瓣关闭不全进展加重或复发。近年来，通过经导管介入植入瓣膜治疗三尖瓣重度关闭不全是一种新的尝试[19-20]。通过前瓣扩大联合C形环植入可获得满意的三尖瓣成形效果，多可避免三尖瓣的置换，对改善患者术后的右心功能不全有重要积极意义，能够降低术后死亡率和提高远期生活质量。

综上所述，应用三尖瓣前瓣增补法联合人工C形环植入成形三尖瓣，可有效治疗原发风湿性三尖瓣重度关闭不全和改善右心功能，可避免三尖瓣置换。技术方法成熟，近中期效果满意，值得推广使用。另外需要更多的病例样本量来验证其远期效果和补片材料的钙化问题。

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（收稿日期：2020-04-26） （本文编辑：姬思雨）