经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者的价值分析

洪锦向　柯绍强　范乃人　李远志　林芳冰

【摘要】 目的：探讨经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者的价值。方法：选取本院2017年3月-2019年11月收治的68例行腰椎融合手术患者为研究对象，按照抽签分组法分为对照组（n=34，予以传统后正中入路）和观察组（n=34，予以经肌间隙入路），比较两组手术情况、血清因子水平、腰椎功能及术后并发症发生情况。结果：观察组手术时间较对照组短，术中出血量和术后引流量均较对照组少（P<0.05）;术后1、5 d，观察组AST及CK水平均较对照组低（P<0.05）;术后3个月，观察组JOA评分较对照组高，ODI评分较对照组低（P<0.05）;观察组术后并发症发生率为5.88%，低于对照组的23.53%（P<0.05）。结论：经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者中，可缩短手术时间，降低出血量，减轻对肌肉的损伤，改善腰椎功能且术后并发症较少。

【关键词】 经肌间隙入路 传统后正中入路 腰椎融合术 腰椎功能

[Abstract] Objective： To explore the value of transmuscular approach in patients with lumbar spine fusion surgery. Method： A total of 68 patients undergoing lumbar spine fusion surgery treated in our hospital from March 2017 to November 2019 were selected as the research objects. They were divided into the control group （n=34， traditional posterior median approach） and observation group （n=34， transmuscular approach）， according to the lottery grouping method. The surgical conditions， serum factor levels， lumbar spine function and postoperative complications in the two groups were compared. Result： The operative time of the observation group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those of the control group （P<0.05）. 1 d and 5 d after the operation， AST and CK levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 3 months after the operation， JOA score in the observation group was higher than that in the control group， while ODI score was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 5.88%， which was lower than 23.53% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Transmuscular approach can be used in patients with lumbar spine fusion surgery to shorten the operation time， reduce bleeding， reduce muscle damage， improve lumbar spine function， and have fewer postoperative complications.

[Key words] Transmuscular approach Traditional posterior median approach Lumbar fusion Lumbar function

First-authors address： Yangchun Peoples Hospital， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.030

腰椎融合術是目前脊柱外科常用的手术方式，传统后正中入路手术视野清晰，临床经验丰富，现已被临床广泛应用[1]。虽然作为腰椎融合术常用入路术，但该入路创伤大，需对椎旁肌进行大面积剥离，易对降肌支与脊神经后内侧支造成一定的损伤，进而导致术后椎管内血肿、切口愈合不良、慢性腰背痛等并发症发生，甚至影响患者腰椎功能恢复[2]。如何减少广泛剥离对肌肉造成的损伤，降低术后并发症成为众多临床工作者关注的问题。文献[3]研究发现，多裂肌在维持腰椎的紧密连接、分配腰椎所遭受的压力中具有重要作用。同时该肌群与邻近肌肉存在天然间隙，基于此，本研究将经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者中，旨在进一步探讨其应用价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2019年11月本院收治的68例行腰椎融合手术患者为研究对象，纳入标准：（1）经影像学确诊者;（2）术前经保守治疗无效者;（3）符合手术适应证;（4）2个节段以内腰椎节段病变者;（5）年龄40～60岁。排除标准：（1）合并其他原因所致的肢体功能障碍者;（2）合并腰椎峡部裂、后纵韧带钙化严重者;（3）合并腰椎肿瘤、腰椎畸形等情况者;（4）既往有腰椎手术史者;（5）依从性差，无法完成随访者。按照抽签分组法分为对照组（n=34）和观察组（n=34）。该研究经患者同意及医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）对照组予以传统入路：协助患者俯卧位，术前采用C形臂X线透视定位，并进行标记。以椎间盘为中心，切开后正中切口将腰背筋膜充分暴露，双侧贴于棘突及椎板表面，椎旁肌作钝性剥离后将上、下关节突暴露，椎弓根螺钉定位点取人字脊或上下关节突和两侧横突连线交点处，然后将椎弓根螺钉依次置入，C形臂X线透视验证螺钉位置，当螺钉位置达到满意程度后，将减压侧上、下关节突及部分椎板咬除，将切除的上、下关节突及部分椎板骨质剪成骨颗粒待用。将黄韧带切开，在神经剥离器或神经拉钩保护下将定位椎间盘暴露，切开纤维环，将椎间盘组织清除干净，刮除上、下终板，然后将椎间隙缓慢撑开，先往椎间隙植入骨颗粒，然后再将大小合适椎间融合器置入椎间隙，C形臂X线透视验证融合器位置满意后，将螺钉纵杆依次连接并固定横杆，对手术部位进行止血、冲洗。减压侧及非减压侧分别留置引流管，切口缝合，结束手术。（2）观察组予以经肌间隙入路：协助患者取腰椎手术俯卧位，定位标记同对照组，同时以术椎间盘为中心，切开后正中切口将腰背筋膜暴露，将非减压侧筋膜表面距后正中切口切开2 cm左右，利用食指探及并钝性分离最长肌与多裂肌肌间隙，将相应关节突充分暴露;减压侧紧贴棘突及椎板表面，椎旁肌钝性剥离后将上、下关节突暴露，椎弓根螺钉定位点为两侧横突和上、下关节突外侧缘连续交点，依次将椎弓根螺钉置入，螺钉位置经C形臂X线透视验证满意后，将减压侧上下关节突及部分椎板咬除，将切除的上、下关节突及部分椎板骨质剪成骨颗粒待用。将黄韧带切开，在神经剥离器或神经拉钩保护下将定位椎间盘暴露，切开纤维环，将椎间盘组织清除干净，刮除上、下终板，然后将椎间隙缓慢撑开，先往椎间隙植入骨颗粒，然后再将大小合适椎间融合器置入椎间隙，C形臂X线透视验证融合器位置满意后，将螺钉纵杆依次连接并固定横杆，对手术部位进行止血、冲洗。减压侧及非减压侧分别留置引流管，切口缝合，结束手术。两组患者术后卧床制动24 h，并常规予以抗感染、镇痛等治疗，保持引流管引流通畅，术后24～72 h根据患者情况将引流管拔除。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组患者手术情况、血清因子、腰椎功能及术后并发症情况。（1）手术情况：手术时间、术中出血量和术后引流量。（2）血清学指标：抽取术前、术后1 d和术后5 d静脉空腹血5 mL，采用全自动电化学发光仪检测肌酸激酶（CK）及谷草转氨酶（AST）水平。（3）腰椎功能：采用Oswestry功能障碍指数（ODI）和日本骨科协会评估治疗（JOA）分数评价术前和术后3个月腰椎功能，其中ODI总分50分，得分越高则功能障碍程度越重;JOA总分29分，得分越高则功能恢复情況越好。（4）术后并发症：椎管内血肿、切口愈合不良、椎间隙感染、马尾损伤。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男17例，女17例;年龄40～59岁，平均（54.36±2.18）岁;病程2～10年，平均（6.21±0.48）年;术前诊断：腰椎间盘突出20例，腰椎滑脱14例。观察组男16例，女18例，年龄40～60岁，平均（54.45±2.17）岁;病程2～9年，平均（6.24±0.42）年;术前诊断：腰椎间盘突出18例，腰椎滑脱16例。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者手术情况对比 观察组手术时间较对照组短，术中出血量和术后引流量均较对照组少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者手术前后血清指标水平对比 术前，两组的AST、CK水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、5 d，两组的AST、CK水平均低于术前，且观察组均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者腰椎功能恢复情况对比 术后3个月，两组的JOA评分均高于术前，ODI评分均低于术前，且观察组术后JOA评分较对照组高，ODI评分较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组患者术后并发症发生情况对比 观察组术后并发症发生率为5.88%，低于对照组的23.53%，差异有统计学意义（字2=4.221，P<0.05），见表4。

3 讨论

腰椎融合手术是治疗腰椎疾病的主要术式，以往传统入路虽可缓解患者病情，但术中需沿棘突旁依次大规模剥离椎旁肌群，严重损坏肌肉附着点[4]。并且手术需长时间持续性对椎旁肌进行牵引压迫，导致肌肉长时间缺血，增加肌纤维变性风险，同时在手术操作过程中可能会破坏脊柱后路韧带-骨复合体结构，进而使腰椎周围相关肌群功能减弱，造成肌肉变形，对术后腰椎功能恢复造成严重影响[5]。然而，相关研究发现多裂肌与最长肌之间无明显存在交叉血管及神经，且多裂肌位于上位椎体的棘、椎板与下为椎体的横突、关节突之间，不仅与邻近肌肉存在间隙还具有多个分裂面[6-8]。以该间隙为手术入路进行肌束钝性分离，能减轻相关肌群的损伤，因此，经肌间隙入路方式逐渐被临床重视。

肌间隙入路优点：（1）经自然肌间隙作为手术入路，可直接到达手术节段的关节突，使手术视野清晰，解剖暴露充分，置钉无阻碍。同时可避免大范围剥离椎旁肌，减少对腰部肌肉软组织损伤，保护肌肉的生理特性，保证术后腰部功能稳定性。（2）术中对相关肌群进行钝性分离，最大限度降低对腰神经内支及腰动脉背侧支的损伤。（3）最大限度保留脊柱后方解剖结构的完整，对棘上韧带无损伤，从而降低术后并发症[9-12]。

本研究中，观察组手术时间较对照组短，术中出血量和术后引流量均较对照组少（P<0.05），说明经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者中可改善手术情况。分析其可能原因：椎旁肌肉血液供应为单侧循环，肌肉与肌肉之间不存在交通支并且最长肌和多裂肌之间无明显交叉血管存在[13]。经肌间隙入路正是利用上述生理解剖结构作为手术入路，避开胸腰段脊神经后支起始发支处，直达手术区域，从而缩短手术时间;避免对多裂肌进行大面积的剥离、牵拉，避开横突及关节突关节处的穿支血管，保留了多裂肌的血供，保留椎旁组织的生理结构，使横突与上关节的交界处充分暴露，减少术中出血量和术后引流量。

CK及AST是常用于评价腰椎术中肌肉损伤程度的指标，其中CK是主要存在细胞质和线粒体中，参与细胞内能量运转、肌肉收缩等生理功能重要酶，在术后1 d其水平达到高峰[14-16]。AST则广泛存在于心肌、骨骼肌中，当其含量升高时，可反映机体骨骼肌受到损伤[17]。本研究中，观察组术后CK及AST均较对照组低（P<0.05），说明经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者中可降低其肌肉损伤。分析其可能原因：机体在处于正常生理状态下，椎旁肌可维持脊柱整体稳定性。肌间隙入路将多裂肌与最长肌的自然间隙作为手术入路，可避免对椎旁肌进行广泛性剥离和牵开，更大程度减少手术对多裂肌造成的损伤，从而使CK及AST水平降低。

椎旁肌群是维持腰椎稳定性的重要解剖结构，该肌群以最长肌、多裂肌及棘突间肌等肌肉组成[18]。腰椎稳定性和正常功能作用主要依靠腰椎深面肌层，其中以多裂肌为主，因此在腰椎融合手术中减少该肌群的损伤虽术后腰椎功能的恢复具有重要意义。本研究采用ODI和JOA评分评价患者腰椎功能改善情况，结果显示，观察组术后JOA评分较对照组高，ODI评分较对照组低（P<0.05）。说明经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者中可改善患者腰椎功能。分析其可能原因：经肌间隙入路经多裂肌和最长肌间隙为手术入路，依次将肌肉向两侧分开，可有效松弛横突、椎旁肌等相关肌群，减少术中对椎旁肌进行长时间强力牵拉，使对肌肉损伤程度降至最低的同时保护腰椎后方韧带复合体，以保证脊椎阶段完整的解剖结构，使脊椎功能和稳定性得以保留[19-20]。另外，使经此间隙作钝性分离可迅速到达病变部位并予以螺钉系统固定，最大限度保留关节和关节囊，维持脊柱后路稳定性，以促进术后腰椎功能快速恢复。

本研究中，观察组术后并发症发生率较对照组低（P<0.05）。说明经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者中可降低術后并发症发生情况，分析其可能原因：传统入路对机体肌肉游离面积大，易对周围神经和血管造成损伤，导致造成肌肉去神经化，增加术后椎间隙感染、马尾损伤等并发症发生风险。经肌间隙入路则利用自然生理间隙作为手术入口，避免对椎旁肌进行大幅度牵拉、剥离，从而使该肌群张力带保持完整;而且可以避免对腰动脉后支的降肌支及脊神经后内侧支造成损伤，降低术后并发症发生风险。

本研究不足之处：纳入样本量较小且随访时间短，同时缺乏影像学及电生理方面资料，下一步研究将扩大样本量、延长随访时间和分析影像学及电生理方面资料，从而更全面探讨经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者中的价值。

综上所述，经肌间隙入路应用于腰椎融合手术患者中可缩短手术时间，降低出血量，减轻对肌肉的损伤、改善腰椎功能且术后并发症较少。

参考文献

[1]汪小军，秦入结，任春朋，等.症状侧经椎间孔腰椎间融合术联合对侧减压术治疗腰椎管狭窄症并腰椎不稳近期疗效观察[J].安徽医药，2019，23（10）：2022-2025.

[2]成伟益，曾茜茜，向熙，等.肌间隙入路和传统入路在腰椎融合术中的对比研究[J].中国骨伤，2019，32（10）：965-970.

[3]邹爽，勾成果.双侧椎旁肌间隙入路经椎间孔腰椎椎间融合术治疗老年退行性腰椎管狭窄症的近中期疗效观察[J].中国临床医生杂志，2019，47（10）：1220-1223.

[4]邓基劼，蒋盛旦.斜外侧入路腰椎椎间融合术的应用进展[J].脊柱外科杂志，2019，17（5）：360-364.

[5]张宇轩，王洪立，马晓生，等.斜外侧腰椎椎间融合术并发症的研究进展[J].中华骨科杂志，2019，39（19）：1222-1228.

[6]吴贤良，黄建军.侧前方腹膜后入路腰椎椎间融合术联合后路经肌间隙椎弓根钉棒固定术治疗腰椎退变性侧凸38例[J].山东医药，2019，59（24）：72-75.

[7]王正安，曾忠友，宋永兴，等.经肌间隙入路通道腰椎固定融合术的并发症[J].中国矫形外科杂志，2019，27（5）：390-395.

[8]李颖，谢兆林，谭海涛，等.肌间隙入路椎弓根螺钉固定融合术治疗对腰椎间盘突出症患者围术期指标、术后腰痛VAS评分及神经功能恢复的影响[J].实用医院临床杂志，2018，15（6）：90-93.

[9]薛有地，刘光普，周恒才，等.单侧后正中入路TLIF联合对侧肌间隙入路椎弓根钉内固定治疗肥胖患者腰椎管狭窄症[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（11）：1187-1189.

[10]曾忠友，张建乔，严卫锋，等.双侧肌间隙入路通道下椎弓根钉棒复位融合固定治疗腰椎滑脱症[J].中华骨科杂志，2018，38（20）：1220-1229.

[11]韩建福，吴鹏，宋永兴，等.两种入路联合固定融合治疗腰椎退行性疾病的早期并发症分析[J].临床骨科杂志，2018，21（5）：528-533.

[12]裴东红，余慧平.微创通道系统辅助下经多裂肌最长肌间隙入路治疗腰椎滑脱[J].临床骨科杂志，2018，21（5）：534-537.

[13]孟海，许峻川，王炳强，等.微通道辅助下经椎间孔椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2018，17（13）：1415-1418.

[14]张如骐，雷焦，梁杰.经后正中与肌间隙入路腰椎融合术的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2018，26（7）：622-626.

[15]李方财，陈其昕，陈维善.改良侧方入路腰椎椎体间融合术及其临床应用[J].中华骨科杂志，2018，38（4）：212-219.

[16]李少伟.斜外侧入路椎体间融合术（OLIF）的临床研究[D].大连：大连医科大学，2018.

[17]张如骐.经后正中入路与肌间隙入路行腰椎融合术对椎旁肌损伤的Meta分析[D].宜昌：三峡大学，2018.

[18]李健，周涛，林昊，等.经椎旁肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效[J].川北医学院学报，2018，33（4）：514-516.

[19]吴松松，陈志达，林斌.斜前方腰椎椎间融合术的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（10）：950-954.

[20]曾忠友，严卫锋，宋永兴，等.两种手术入路联合固定并椎间融合治疗腰椎单节段病变的临床研究[J].中国骨伤，2017，30（5）：417-425.

（收稿日期：2020-04-08） （本文编辑：张爽）