右美托咪定镇静治疗对动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人迟发型脑缺血及临床预后的影响

郭 俊，杨小华

蛛网膜下腔出血是常见的脑卒中疾病之一，且重症病人常存在神经功能及神经心理等后遗症。迟发型脑缺血为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)病人的主要并发症之一。迟发型脑缺血可能导致脑梗死发生，常引起较差的临床预后[1]。据报道，迟发型脑缺血发生率达40%，迟发型脑缺血发生病理生理学机制是多因素的，包括脑血管痉挛、神经炎性反应、微血栓形成和皮层去极化等[2-3]。镇静治疗可改善动脉血压，从而改善大脑血供及脑代谢，降低脑耗氧[4]。右美托咪定，其对α2-肾上腺素受体具有高选择性，产生良好的抑制交感神经活动而广泛用于术后病人的镇静治疗。aSAH病人可能由于头痛出现躁动，使用右美托咪定镇静治疗可能通过减轻躁动，稳定动脉血压从而改善病人脑血流，对预防迟发型脑缺血具有帮助作用。本研究探讨右美托咪定镇静治疗对aSAH病人迟发型脑缺血及临床预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月—2017年12月经医院影像科检查并已确诊的aSAH病人为研究对象。排除：影像学检查证实为未破裂的颅内动脉瘤、非aSAH；已证实存在脑梗死病人。

1.2 脑血管痉挛 血管减影造影是明确脑血管痉挛的金标准，但存在有创性，难以重复和实时检查；CT血管造影、经颅多普勒(TCD)亦可用于诊断脑血管痉挛发生；除上述影像学诊断依据外，脑血管痉挛病人出现临床改变：包括症状恶化或进行性加重、意识改变、肢体局灶体征(偏瘫、失语等)，头痛、呕吐等颅内压增高症状[5-7]。

1.3 迟发型脑缺血 迟发型脑缺血指与缺血相关的神经功能恶化(如偏瘫、失语、意识改变)，但需除外再次蛛网膜下腔出血、脑积水、癫痫等并发症，并通过CT或MRI得到影像学证据的支持。

1.4 研究方法 通过Excel表格记录病人基本资料，包括年龄、性别、高血压病史、吸烟史、动脉瘤部位、Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级等情况。回顾性分析低剂量组(使用右美托咪定低剂量200 μg/d)、高剂量组(使用右美托咪定高剂量400 μg/d)镇静治疗及未进行镇静治疗(对照组)病人临床资料。采用改良Rankin量表(mRS)评分判断预后，预后不良为mRS≥4分，预后良好为mRS<4分[8]。

1.5 观察指标 观察右美托咪定低剂量组、高剂量组、对照组基本资料、脑血管痉挛发生率、迟发型脑缺血发生率及临床预后之间差异，比较3组常见药物不良反应发生率。

2 结 果

2.1 病人一般资料 本研究共167例病人入组，其中右美托咪定高剂量组51例，右美托咪定低剂量组69例，对照组47例。预后良好组103例，预后不良组64例，两组临床资料比较见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 临床预后比较 mRS<4分右美托咪定低剂量组49例，高剂量组25例，对照组29例，低剂量组、高剂量组、对照组预后良好百分率分别为71.0%、49.0%、61.7%，右美托咪定低剂量组临床预后优于高剂量组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组脑血管痉挛、脑梗死及预后比较 单位：例(%)

2.3 脑血管痉挛及脑梗死比较 右美托咪定低剂量组脑血管痉挛发生率低于对照组和高剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.4 不良反应比较 右美托咪定低剂量组不良反应发生率为8.7%，高剂量组血压升高1例，不良反应发生率为15.7%，对照组药物不良反应发生率为4.3%。3组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组药物不良反应比较

3 讨 论

脑血管痉挛是aSAH发生后引起颅内动脉可逆性收缩，导致动脉管腔狭窄，降低脑血流量及脑耗氧。aSAH病人可发生不同程度的脑血管痉挛，并最终可能引起迟发型缺血性神经功能缺损，对病人临床预后产生重要影响[9]。持续2～3周痉挛期内，70%的aSAH病人出现影像学可观察到的脑血管痉挛，40%病人将发展为迟发型脑缺血事件，导致持续性神经功能缺损[10]。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、抗交感，兼有镇静及镇痛作用[11-12]。目前有关右美托咪定治疗蛛网膜下腔出血临床价值研究较少。本研究比较aSAH病人接受右美托咪定低剂量、高剂量镇静治疗、未进行镇静治疗后临床转归情况，评价其对病人迟发型脑缺血的影响。结果表明接受右美托咪定低剂量治疗病人脑血管痉挛发生率低于高剂量组，预后良好率高于高剂量组。镇静治疗可能对脑出血或脑创伤病人临床预后产生影响，是优化神经重症单元病人临床重要参数的肯定措施。静脉镇静治疗药物通过影响突触传递及神经元去极化从而干扰脑组织代谢，影响脑组织氧供，满足脑能量需求[13-14]。因此，本研究结果认为右美托咪定通过镇静治疗减少脑氧耗，并进一步减少脑血管痉挛发生，改善病人临床预后；低剂量右美托咪定镇静治疗临床获益可能优于高剂量治疗。

右美托咪定发挥镇静治疗同时较少引起呼吸抑制的发生。本研究比较右美托咪定低剂量组、高剂量组及对照组不良反应发生情况，结果显示右美托咪定低剂量组、高剂量组及对照组血压、心率等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定在发挥镇静治疗，减少脑血管痉挛同时，未增加不良反应，尤其对心率和血压的影响。Sriganesh等[15]研究右美托咪定对蛛网膜下腔出血病人镇静作用的影响，结果认为右美托咪定组病人虽获得较快的镇静时间，同样增加肺部感染不良事件。本研究药物治疗期间，未增加发生肺部感染。

综上所述，右美托咪定镇静治疗可能降低aSAH病人术后迟发型脑缺血发生，改善临床预后，且需要合适的给药剂量以降低不良反应发生。