补肾活血法治疗肾虚血瘀型椎-基底动脉供血不足性眩晕的临床研究

卜秀焕，刘 更，张学新，王 田，范振域

椎-基底动脉供血不足是神经内科的常见疾病，在多种因素影响下，引起椎动脉或基底动脉供血不足，脑组织血流不畅，病人表现为步态不稳、眩晕等症状，影响日常生活及工作[1]。临床根据病变多个环节，以抗血小板聚集、改善微循环、保护内皮细胞等药物为主，可在短时间内改善病人眩晕症状，但部分病人病情极易反复，迁延难愈，长期应用耐受性降低，接受度普遍不高[2]。随着治疗方式的不断丰富，人们发现中医药治疗本病具有十分重要的前景，积累了丰富的理论及治疗经验。中医学关于本病的论述已久，本病归于“眩晕”范畴，素来病人或先天不足，或后天失养，久病诸脏腑均可受累，终可及肾，“肾为先天之本”，肾精不足，气血失运，瘀血阻滞经脉，气血津液难以上乘于面，故发为眩晕[3]。临床治疗以补肾活血为基本治则，经临床实践证实[4]，在中医学理论和“辨证论治”指导下，采用补肾益气、活血化瘀的中药治疗眩晕相关疾病取得了较好的疗效。本研究选用与眩晕相关的脑血液流变学指标和生化指标，探讨补肾活血法对肾虚血瘀型椎-基底动脉供血不足性眩晕的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年11月—2018年2月来我院就诊的肾虚血瘀型椎-基底动脉供血不足性眩晕病人84例，男51例，女33例；年龄42～65(52.16±6.84)岁；病程2～9(5.12±1.67)年。将病人随机分为对照组和观察组，各42例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。西医诊断：经症状及体征、彩超检查，符合椎-基底动脉供血不足诊断。中医诊断：主证，头晕、目眩、旋转或晃动感；次证，腰膝酸软，夜尿频多，唇甲紫暗，体虚乏力，舌暗苔薄，脉细涩，辨证为“肾虚血瘀证”。所有病人或家属签署知情同意书，且本研究经医学伦理委员会审查。排除标准：心、肺、肾等其他器质性疾病；意识昏迷、认知功能障碍、休克病人；重度脂肪肝、肝硬化及肾功能不全、尿毒症病人；妊娠或哺乳期女性；脑梗死、肺栓塞病史，或出血倾向病人；治疗期间死亡、失随病例；未按疗程服药，或疗效评价不准确者。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 入院后给予低盐、低脂、高蛋白饮食，嘱病人充足休息，勿过劳，清淡饮食，积极避免发病诱因，纠正血脂、血糖等危险因素，阿司匹林(每次100 mg，每日1次)以抗血小板聚集；高血压采用降压治疗缬沙坦氨氯地平片(每日130 mg，每日1次)；必要时辅助物理、高压氧治疗。两组以4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.2.2 对照组 采用基础治疗联合，盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司生产)65岁以下病人开始治疗时给予每晚10 mg，65岁以上病人每晚5 mg。维持治疗：若疗效满意，病人需维持治疗减至每周给药5 d(剂量同上)。

1.2.3 观察组 采用基础治疗联合补肾活血法治疗，组方：黄芪30 g，杜仲25 g，桑寄生25 g，菟丝子25 g，熟地15 g，山茱萸15 g，赤芍20 g，川芎20 g，当归尾10 g，地龙10 g。随证加减：高脂血症者加生山楂、荷叶，不寐者加首乌藤、远志，高血压者加石决明、钩藤，痰湿重者加法半夏、香橼，将所有药物统一送入药剂科煎煮，加入800 mL水，煎取400 mL，每袋200 mL，分早晚两次服用。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学 测定治疗前后两组血流动力学指标，采用RH3200系列经颅多普勒(Transcranial Doppler，TCD)诊断仪，频率为2～4 MHz，探头位置选择枕窗，从枕骨粗隆下，超声束向上经枕骨大孔入颅，循序随探头方向检查左侧椎动脉(LVA)、右侧椎动脉(RVA)及基底动脉(BA)等，记录平均血流速度。

1.3.2 生化指标 采集治疗前后病人晨起空腹肘静脉血3～5 mL，置于干燥试剂管中，室温下静置、充分离心后，将上层血清和血浆分离，贴上相关标签，及时送检。应用酶联免疫检测法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)和生化分析仪测定血栓素B2(TXB2)和血小板活化因子(PAF)水平，人TXB2ELISA试剂盒(上海研谨生物科技有限公司生产)，人PAF ELISA试剂盒(上海基免生物科技有限公司生产)，参照试剂盒及仪器进行操作。

1.3.3 不良反应 治疗期间进行电话联络或门诊复查方式，每周1次，由专人进行，记录并比较两组不良反应以评价药物安全性。

1.4 临床疗效评定 比较两组临床疗效，根据症状及体征、中医证候积分变化。基本痊愈：病人头晕、目眩及不自主晃动感完全消失，可完全正常工作及学习，中医证候积分下降≥90%；显著进步：病人头晕、目眩及不自主晃动感较之前改善明显，小部分正常生活和工作受影响，中医证候积分下降75%～<90%；进步：病人头晕、目眩及不自主晃动感较之前好转，部分正常生活和工作受影响，中医证候积分下降50%～<75%；无进步：病人头晕、目眩及不自主晃动感较之前无明显进步，或进一步加重，无法正常生活和工作，中医证候积分下降<50%[5]。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组血流动力学指标比较 治疗前，两组LVA、RVA、BA血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组LVA、RVA、BA血流速度升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血流动力学指标比较(±s) 单位：cm/s

2.3 两组血TXB2和PAF水平比较 治疗前，两组血TXB2和PAF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组血TXB2、PAF水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血TXB2和PAF水平比较(±s) 单位：pg/mL

2.4 两组不良反应比较 治疗期间两组均无死亡、失访病例。对照组不良反应发生率为14.29%，其中胃部不适4例，食欲不振1例，发热1例；观察组不良发生率为4.76%，其中恶心2例，对症处理后症状消失，两组不良发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，人们物质生活得到极大改善，生活方式和饮食习惯发生改变，营养物质过剩，伴随而来疾病谱增多，在高脂血症、高血糖及吸烟、饮酒等高危因素影响下，椎-基底动脉供血不足现象较常见[6]，其多见于高龄病人，年龄增大，代谢能力减弱，血脂沉积和动脉粥样硬化，导致血管狭窄，一旦血管过度狭窄，出现眩晕。疾病临床危害呈进行性，虽不立即致命，但病情易反复，持续眩晕引起功能障碍，降低生活质量[7]。流行病学报道，每年门诊眩晕病例，椎-基底动脉供血不足占半数以上，成为病人眩晕的重要原因之一[8]。现代医学对本病尚缺乏标准、规范的治疗方案，常用药物的治疗效果难以令人满意。

中医学治疗眩晕疗效明确有效，可选择多种治疗方式，包括针灸、推拿及汤剂等[9]，其中汤剂最常用，与西药治疗比较，中药汤剂具有疗效确切、持久及安全性高的特点，在治疗本病上具有重要的应用价值[10]。中医学古籍无“椎-基底动脉供血不足”病名，但根据病人临床特点，可归属于“眩晕”“目眩”等范畴，本病在《内经》中已有记载，后续医家对本病多有论述。“眩晕”是一种常见的临床症状，证候较复杂[11]，“无虚不作眩”，《直指方》记载“瘀滞不行，皆能眩晕”，诸位中医家认为本病“多虚”和“多瘀”，为本虚标实之证[12]。虚责之为肾精不足，中医理论认为脑为髓之海，肾主骨生髓，髓海有余则轻劲有力，髓海空虚则眩冒，肾精亏虚之人，或先天禀赋不足，或饮食、房事不节，易患此证[13]。《灵枢·海论篇》指出“脑海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”；实责之为瘀血，古代因瘀血内阻引起的眩晕亦有记载，《医语》：“瘀血傍蓄，上冲作逆，亦作眩晕”。因此，根据本病病因病机，可选择补肾活血之法[14]，方中黄芪补气健脾；杜仲、桑寄生补肾益气，菟丝子补肾助阳，熟地、山茱萸益肾填精；赤芍活血化瘀、川芎化瘀行气；当归尾补血活血，祛瘀而不伤正；地龙通经活络，诸药合用具有补益肾精、活血通络之效。现代研究发现，采用具有补肾、活血化瘀中药，有助于改善椎基底动脉供血不足病人血流动力学，并进一步提高临床疗效[15]。

有学者对椎基底动脉供血不足性眩晕进行深入研究，发现除常见的高危因素外，病人存在血流动力学和生化指标改变，其中脑血流动力学异常较常见，随着病情变化，椎动脉或基底动脉狭窄，血黏度升高，血流速度缓慢，携氧能力减弱，成为病人眩晕的重要因素之一[16]。椎-基底动脉供血不足性眩晕病人与血栓形成相关的生物学因子发生变化，包括血TXB2、PAF，其具有促进血小板聚集和血栓形成作用。龙华君等[17]研究发现，与治疗前比较，治疗后两组血TXB2、PAF水平均降低，且与治疗效果关系密切。本研究选择与眩晕相关的脑血液流变学和生化指标，发现治疗后两组LVA、RVA、BA血流速度升高，血TXB2、PAF水平降低，且观察组改善程度更显著，且观察组总有效率高于对照组，证实补肾活血法治疗肾虚血瘀型椎-基底动脉供血不足性眩晕疗效确切。本研究对不良反应进行观察，结果发现两不良反应发生率比较，差异无统计学意义，说明病人可耐受，安全性较高。