基于文献研究分析中药治疗心力衰竭合并抑郁的用药规律

余梅平，卢健棋，朱智德，王庆高，潘朝锌，温志浩

心力衰竭指由于心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张功能受损，进而引起一系列病理生理变化的临床综合征[1]。据统计，我国心力衰竭病人约450万人，心血管病及危险因素的增加导致终点事件心力衰竭患病率和病死率进一步增加[2]。因此，心力衰竭将在长时间内为我国慢性心血管疾病的首要死亡原因。心力衰竭病人合并抑郁现象普遍，但由于病人疲乏、失眠、体重变化及自主神经症状易被心力衰竭临床表现掩盖，故常被忽视。有研究表明，抑郁情绪是心血管不良事件的独立危险因素[3]，抑郁严重程度与心血管功能失调及心力衰竭进展呈正相关，在患有冠状动脉疾病人群中明显，不仅增加心力衰竭发生风险，而且严重影响病人生活质量，增加死亡率和临床不良事件发生率[4]。随着双心医学模式推行，强调在治疗心血管基础疾病同时关注心理障碍，注重身心同治[5]。目前，心血管领域推荐使用的抗抑郁药物多为5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，因其远期预后有待进一步研究，且有较多不良反应发生，在一定程度上降低病人用药依从性。中医药治疗心力衰竭合并抑郁因临床疗效确切、不良反应少而发挥较大优势。本研究通过对中医药治疗心力衰竭合并抑郁的文献进行收集、整理和统计，从单味药应用、药物类别、药物性味、药物归经方面多角度分析总结中医药治疗心力衰竭合并抑郁的用药规律，阐明心力衰竭合并抑郁的中医病因病机，以期为中医药较好地治疗心力衰竭合并抑郁提供有效参考与数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、万方学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库进行检索，检索时间为建库至2019年10月；采用主题词及字段检索，检索词为“心力衰竭”“心衰”“心功能不全”“抑郁”“中药”。

1.2 纳入标准 文献类型：以心力衰竭合并抑郁为主要研究疾病的临床研究文献，包括临床随机对照试验、病例对照、疗效观察等；文献要求：注明治疗方剂的所有药物组成，中成药成分需经国家标准认证；疗效评估：治疗方剂、中成药总体疗效确切，有具体评价指标。

1.3 排除标准 个案报道、理论阐述、机制或经验探讨、系统综述、动物研究等；重复发表的文献、研究对象相同，不同指标分别发表的文献；治疗方法为针灸、耳穴压豆、气功的文献；仅有方剂名称而无具体药物组成的文献；疗效不确切的文献。

1.4 文献筛选 将各数据库检索到的文献导入Endnote软件，通过软件功能识别删除重复文献，再由两名研究人员分别阅读题目和摘要，对明显不符合纳入标准的文献进行排除，对符合纳入标准文献进行全文下载，通过仔细阅读全文进一步剔除不合格文献及隐秘性较高的重复文献。

1.5 数据提取与录入 对纳入文献进行数据提取，主要内容包括第一作者及发表时间、研究对象基本信息、干预措施(治疗方剂具体中药组成、中成药所含成分、西医常规治疗)、疗效评价指标(心功能指标、抑郁量表评分、不良反应发生情况)。由1名研究员将相关数据录入统计软件，并根据2015年《中药药典》[6]对方剂中出现的药物名称进行规范化处理，如“夜交藤”统一为“首乌藤”；“全虫”统一为“全蝎”；“仙灵脾”统一为“淫羊藿”；“淮山”统一为“山药”等，对中成药进行规范命名，如“疏肝解郁胶囊”统一为“舒肝解郁胶囊”。再由另1名研究员负责核对，以确保录入信息准确无误。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索到文献3 402篇(中国期刊全文数据库728篇、维普中文科技期刊数据库470篇、万方学术期刊全文数据库1 081篇、中国生物医学数据库1123篇)，其中重复文献2235篇，题目不符文献1 027篇，摘要、全文不符100篇，仅有方剂名称而无具体药物组成文献1篇，同一研究多次报道文献7篇，最终纳入中药治疗心力衰竭合并抑郁的临床研究文献32篇，其中临床随机对照试验31篇，发明专利1篇。各临床随机对照试验均表明治疗组对心力衰竭合并抑郁病人心功能指标、抑郁量表评分改善作用优于对照组或与对照组等效，其中4篇涉及治疗组不良反应少于对照组。专利中药制剂临床观察结果提示慢性心力衰竭合并抑郁病人治疗后心功能、抑郁症状较治疗前明显改善，且无明显不良反应的发生。

2.2 心力衰竭合并抑郁药物使用频次分布 本研究纳入方剂32首，共涉及中药79种，用药频次274次，所纳入文献使用频次最高的前10位中药分别为柴胡、丹参、白芍、茯苓、川芎、甘草、郁金、白术、合欢皮、桂枝。详见表1。

表1 心力衰竭合并抑郁药物使用频次分布

2.3 心力衰竭合并抑郁药物类别分布 将所有中药按不同类别进行归类，前4位分布为：活血化瘀药(17.88%)、理气药(16.42%)、补气药(14.23%)、安神药(12.04%)，占药物类别总频次的60.58%。详见表2。

表2 心力衰竭合并抑郁药物类别分布

2.4 心力衰竭合并抑郁药物药性与药味分布 心力衰竭合并抑郁药物药性以温(37.97%)为主；药味主要是甘(32.31%)、辛(26.92%)、苦(26.92%)，此3味占全部药物与药味频次的86.15%，其次为酸(4.61%)、淡(3.85%)、涩(3.08%)、咸(2.31%)。详见表3、表4。

药性频次(次)百分比(%)温3037.97寒2430.38平2025.32凉33.80热22.53

2.5 心力衰竭合并抑郁药物归经分布 对心力衰竭合并抑郁中药的归经分布进行统计，以心经(19.80%)、肝经(19.80%)为主，此二经占39.60%，其次为脾经(15.23%)、肺经(13.20%)、肾经(10.66%)。详见表5。

药味频次(次)百分比(%)甘4232.31辛3526.92苦3526.92酸64.61淡53.85涩43.08咸32.31

归经频次(次)百分比(%)心经3919.80肝经3919.80脾经3015.23肺经2613.20肾经2110.66胃经157.61膀胱经84.06胆经73.55大肠经52.54小肠经31.52三焦经31.52心包经10.51

3 讨 论

现代医学认为心力衰竭合并抑郁的主要病机归纳为“虚”“瘀”“郁”，本虚标实、虚实夹杂居多，发病主脏在心、肝，与脾、肺、肾密切相关[7]。《内经》曰：“心者，君主之官，神明出焉”“肝者，罢极之本，魂之居也”。心主血脉，主神明，肝藏血，主疏泄，喜调达而恶抑郁，以气为用，能调畅一身气血，为气机之枢，心肝二者共同调节人体精神情志活动[8]。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。清·王孟英云：“七情之病，必从肝起”。若心主血脉功能失调，则肝失疏泄，则肝气郁结，气机失调，则心脉瘀阻，最终导致心肝失调病理变化[9]。陈士铎《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和”，王冰认为“气和则神安”。因此，对心力衰竭合并抑郁的治疗，宜心肝同调，多以活血行气、疏肝解郁、补气养心为主要治法，兼水停、痰饮者，则以利水、化饮为法[10]。

本研究结果显示，治疗心力衰竭合并抑郁药物以活血化瘀药、理气药、补气药、安神药为主，与该病“虚”“瘀”“郁”的主要病机吻合。此4类药物中居前3位的核心药物分别是：丹参、川芎、郁金；香附、枳壳、降香；白芍、甘草、白术；合欢皮、酸枣仁、首乌藤。其次为利水渗湿药、补血药、解表药、清热药、开窍药。居第1位的核心药物分别是茯苓、白芍、柴胡、栀子和黄芩、石菖蒲。活血化瘀药功效活血祛瘀，意在治标；理气药疏畅气机，气行则水行，使水液运行流畅，兼有补而不滞之功；安神药安定神志；补气药补益一身之气，纠正气血阴阳虚衰，意在治本。佐以利水渗湿药渗泄水湿；补血药滋养阴血，气血同源，补血以生气；解表药通达腠理，通调三焦水道；清热药清解里热；开窍药醒神开窍。所用药物中活血化瘀药、理气药所占比例较大，可见本病因“瘀”“郁”所致者较多。故治法当以活血行气、疏肝解郁为主。

药物性味方面，本研究结果显示，药性以温性药为最多，占总频次的37.97%。药味出现频率居前3位的是甘、辛、苦，此3味占全部用药药味频次的86.15%，其次为酸、淡、涩、咸。甘味具有补益、和中、调和药性、缓急止痛之功，可补益一身之气以治本虚；辛味具有发散、行气、行血之用，能行气行血，使气行则血行，气行则水行；苦味能泄、能燥；诸药性味合参、多法协用以达标本兼治的目的。

药物归经方面，本研究结果发现，治疗心力衰竭合并抑郁的中药归经以心、肝为主，其次为脾、肺、肾。《素问·五脏生成》曰：“肝藏血，心行之”，指出心主血、肝藏血的生理功能，一方面表现为心气充沛，心血充盈则血行正常，肝有所藏；肝藏血充足，疏泄正常，也利于心行血机能的正常发挥。

综上所述，通过分析中药治疗心力衰竭合并抑郁的用药规律，心力衰竭合并抑郁的主要病机以“虚”“瘀”“郁”概括，本质为本虚标实、虚实夹杂。临床用药以活血化瘀药、理气药、补气药、安神药为主，药性以温性药为主，药味以甘、辛、苦为主；主要归经为心经、肝经。由此可见，中医药治疗心力衰竭合并抑郁应遵循心肝同调原则，主要以活血行气、疏肝解郁、补气养心为法，选用归心、肝经为主的药物。本研究总结心力衰竭合并抑郁的用药规律，归纳该病的主要病机特点，为今后该病的临床治疗遣方用药提供理论支持，但由于纳入文献样本量有限，文献质量不高，故存在一定局限性，今后需临床实践进一步验证。