重症肺结核合并肺曲霉菌病患者免疫水平回顾性分析

冀小波 毛敏杰 黄晓庆 徐节坤 潘晓鸿 潘 蕾 邱君克 汪彩红

肺结核患者合并曲霉菌感染常在临床中出现，若诊治不及时会影响患者的最终结局[1]。然而，肺结核与肺曲霉菌病的临床及影像学表现具有相似性，存在一定的误诊率。目前认为结核病（包括重症结核病）的发病及病情进展与机体免疫水平有关。当前关于合并肺曲霉菌病的重症肺结核患者的免疫水平的研究甚少。本研究检测重症肺结核合并肺曲霉菌病患者外周血中T 细胞（CD3+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞、CD4/CD8）、B 细胞[总B 细胞、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、补体3（C3）、补体4（C4）]、自然杀伤（natural killer，NK）细胞等指标，探讨其免疫水平改变，报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2009 年1 月—2019 年9 月在浙江省中西医结合医院结核病诊疗中心结核监护室住院治疗的重症肺结核合并肺曲霉菌病患者30 例作为观察组，同时随机选择同期不合并肺曲霉菌病的重症肺结核患者40 例作为对照组；70 例患者诊断均符合下述肺结核、重症肺结核、肺曲霉菌病诊断标准。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者本人或其授权人或其监护人知情同意参加此项研究。

1.2 诊断标准 肺结核诊断参考《WS 288-2017 肺结核诊断》[2]。重症肺结核目前尚无统一诊断标准，结合长期临床实践及研究，本研究中重症肺结核患者为肺结核患者合并脏器功能不全甚至衰竭，包括呼吸系统、泌尿系统、消化系统、循环系统、中枢神经系统等，根据其病情需要入住结核监护室进行治疗的患者。肺曲霉菌病的诊断参照《2008 年美国感染病学会（IDSA）曲霉菌病治疗指南》[3]。

1.3 排除标准 不符合重症肺结核或肺曲霉菌病诊断标准者；合并恶性肿瘤、免疫相关性疾病，近1 个月服用免疫抑制剂药物者或近1 个月使用提高免疫力药物者；临床资料不完整者等。

2 方 法

2.1 免疫球蛋白及淋巴细胞亚群的检测 采集患者空腹外周血进行检测。其中2mL 血液置于EDTA 抗凝管中使用美国Beckman Coulter 公司的流式细胞仪进行流式细胞分析。使用购自美国Beckman 公司的五分类血球计数仪对2mL 血液进行白细胞计数，再计算出各淋巴细胞亚群的计数值。2mL 血液采用免疫投射比浊法测定免疫球蛋白，主要试剂及仪器荧光标记小鼠抗人单克隆抗体CD4-FITC/CD8-PE，CD3-PC5，CD3-FITC/CD15+56-PE/CD19-ECD/CD45-PC5 及相应同型对照、溶血素等均购自法国Immunotech 公司。

2.2 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件，计量资料以均数±标准差（） 描述，符合正态性分布（方差齐）的两组计量资料采用两样本t 检验，否则采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组重症肺结核患者一般资料比较 观察组男28 例，女2 例，年龄（59.41±3.14）岁；病程（15.17±2.01）个月。对照组男37 例，女3 例，年龄（61.10±2.19）岁；病程（13.83±2.19）个月。两组患者年龄、性别、病程等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组重症肺结核患者外周血免疫球蛋白及补体（IgA、IgG、IgM、C3、C4）检测结果 合并肺曲霉菌病的重症肺结核患者IgA、IgM、C4 水平明显低于未合并肺曲霉菌病的重症肺结核患者（P＜0.05）；两组的IgG、C3 检测结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3.3 两组重症肺结核患者外周血淋巴细胞及CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、总B 细胞水平比较 合并肺曲霉菌病的重症肺结核患者CD4+细胞、CD4/CD8、总B 细胞水平均明显低于未合并肺曲霉菌病重症肺结核患者，CD8+细胞水平明显高于未合并肺曲霉菌病重症肺结核患者（P＜0.05）；两组的CD3+细胞检测结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组重症肺结核患者外周血免疫球蛋白及补体水平比较（g/L，）

表1 两组重症肺结核患者外周血免疫球蛋白及补体水平比较（g/L，）

注∶观察组为重症肺结核合并肺曲霉菌病患者；对照组为不合并肺曲霉菌病的重症肺结核患者；IgA 为免疫球蛋白A；IgG 为免疫球蛋白G；IgM 为免疫球蛋白M；C3 为补体3；C4 为补体4；与对照组比较，aP＜0.05

表2 两组重症肺结核患者外周血淋巴细胞及其亚群水平比较（）

表2 两组重症肺结核患者外周血淋巴细胞及其亚群水平比较（）

注∶观察组为重症肺结核合并肺曲霉菌病患者；对照组为不合并肺曲霉菌病的重症肺结核患者；与对照组比较，aP＜0.05

3.4 两组重症肺结核患者外周血NK 细胞水平比较两组NK 细胞检测结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组重症肺结核患者外周血NK 细胞水平比较（%，）

表3 两组重症肺结核患者外周血NK 细胞水平比较（%，）

注∶观察组为重症肺结核合并肺曲霉菌病患者；对照组为不合并肺曲霉菌病的重症肺结核患者；NK 为自然杀伤

4 讨论

机体的免疫状态是结核病发病的重要因素之一。结核杆菌侵入人体后先后启动固有免疫和适应性免疫系统进行免疫防御。固有免疫是免疫系统的第一道防线，其中NK 细胞可以直接或间接杀灭结核杆菌[4]。文献报道，结核患者外周血NK 细胞比例明显低于非结核患者[5]。适应性免疫包括细胞免疫和体液免疫。T 细胞介导的细胞免疫应答在肺结核的发病中起关键作用[6-7]。CD4+T 细胞通过分泌多种细胞因子，如IFN-Y、IL-2、TNF-α 等，激活巨噬细胞，抑制胞内结核菌的生长，其在肺结核患者表达水平明显低于健康人群[6]。CD8+T 细胞也是人体淋巴免疫的重要方面，相关研究表明其在活动性结核患者中表达水平略有升高；肺结核患者外周血CD4+/CD8+水平较健康人明显下降[8-10]。B 细胞在抗原刺激下可分化为浆细胞，从而合成和分泌抗体（免疫球蛋白），主要执行机体的体液免疫[11]。研究发现，肺结核患者外周血IgA、IgG、IgM 高于健康对照组，提示在肺结核发病过程中体液免疫具有免疫防御作用[12-13]。

研究发现，肺结核继发曲霉菌感染者多与肺部基础疾病和免疫状态有关[1]。既往研究发现，重症结核病患者相比普通结核病患者具有更低的免疫水平，且免疫指标可以作为判断疾病严重程度的参考指标。毛敏杰等[14]将2557 例普通结核患者与156 例重症结核病患者免疫指标检测结果对比发现，重症结核病患者外周血CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、NK 细胞、B 细胞、IgA、IgG、IgM、补体C3 及补体C4 等水平明显低于普通结核病患者，提示重症结核病患者的细胞和体液免疫水平均明显低于普通结核病患者。俞朝贤等[15]对结核重症监护室患者与普通结核病房患者的外周血CD4+T 淋巴细胞比较发现，前者明显低于后者，可以体现重症结核病患者具有更差的免疫水平。

目前关于重症肺结核合并肺曲霉菌病患者的免疫状况研究较少。本研究结果显示，重症肺结核合并肺曲霉菌病的患者外周血IgA、IgM、C4、总B 细胞、CD4+细胞、CD4/CD8 水平较未合并肺曲霉菌病患者明显下降，CD8+细胞水平明显升高（P＜0.05）。在本研究中两组间IgG、C3、NK 细胞、CD3+细胞水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与收集到的样本量较少有关。免疫水平低下可作为重症肺结核患者并发肺曲霉菌病的原因之一。提示在临床工作中可以对重症肺结核患者的免疫状况进行干预以减少肺曲霉菌病的发病率，提高肺结核诊治疗效。

综上所述，本研究发现重症肺结核合并肺曲霉菌病患者相对于重症肺结核患者具有更差的免疫水平，对重症肺结核患者合并肺曲霉菌感染的临床诊治有指导价值。