超声诊断先天性肾旋转异常的方法探讨

马 佳 杨敬春 吴 静 常 莹 杜 岚 陈 述

(首都医科大学宣武医院超声诊断科，北京 100053)

先天性肾旋转异常较少见，明确诊断常依据电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)或静脉尿路造影，超声医师常因认识不足而漏诊。本文收集2008年10月至2018年10月共20例先天性肾旋转异常的患者的声像图进行回顾性分析，以总结超声诊断这类疾病的方法和准确性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组患者20例为首都医科大学宣武医院门诊或住院患者，其中，男性12例，女性8例，年龄18～60岁，平均(45.36±5.45)岁；左侧肾旋转异常9例，右侧10例，双侧1例；以腰痛为临床表现者8例，泌尿系感染者7例，血尿者2例，3例无特殊表现，为超声常规查体时发现。19例经CT证实，1例经静脉尿路造影证实。由于融合肾、重复肾、异位肾等先天性畸形伴发旋转异常并不少见，所以本组病例排除由以上疾病导致的肾旋转异常。同期收集健康对照组20例，年龄20～60岁，平均年龄(42.54±6.43)岁，男性10例，女性10例，排除肾脏先天及后天性疾病，经超声及CT证实，双侧肾脏位置、形态、结构正常者。

1.2 仪器与检查方法

1.2.1 仪器

使用荷兰飞利浦公司Philip iu-22超声诊断仪，探头选用频率3.5～5.0 MHz。

1.2.2 检查方法

患者取仰卧位、侧卧位，对双肾区进行多切面扫查，观察双肾位置、大小、形态、结构。尤其是连续横断面扫查，观察肾门与脊柱位置的关系，结合肾动脉走行，判断肾门位置与肾轴向的关系。肾旋转异常常在侧腰部肾纵切面时首先发现，但很难准确判断旋转异常的类型，具体类型的判断以横切面为主。判定方法为上腹正中横切面扫查显示脊柱肾脏横断面，以平行椎体作水平线及相应垂直线，建立坐标系(图1)，观察肾门处在坐标系的角度范围，位于45°左右的为正常，90°的为未旋转(腹侧位型)，45°～90°之间的为旋转不全(腹中线位型)，45°至水平线(朝向内侧)甚至水平线以下的为过度旋转(背侧位型)，水平线至90°(朝向外侧)的为反向旋转(侧位型)。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料两组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 形态学异常

本组四类肾旋转异常：腹侧位型为6例，腹中线位型11例，侧位型2例，背侧位型1例，详见图2～5。2例患者存在轻度肾积水，同侧输尿管轻度扩张。旋转异常肾各项指标与正常肾比较差异无统计学意义(表1)。

图2 左肾未旋转，肾门位于90°方向Fig.2 Left kidney was unrotation and the renal hilum was 90°

图3 右肾旋转不全，肾门位于45°～90°之间Fig.3 Right kidney rotated incompletely, and the renal hilum was between 45 ° to 90 °

图4 左肾反向旋转，肾门朝向外后方 Fig.4 Left kidney rotated reversely, and the renal hilum was toward the rear

图5 左肾旋转过度，肾门朝向内后方，位于水平线以下Fig.5 Left kidney rotated excessively, and the renal hilum was toward the inner rear and below the horizontal line

表1 正常肾与旋转异常肾各项指标比较

2.2 肾血管异常

本组病例中5例伴副肾动脉，均起源于腹主动脉。其中4例为一条主肾动脉，一条副肾动脉。1例伴2条副肾动脉，主肾动脉从肾门进入，2条副肾动脉分别从肾下级进入(图6)。

图6 左肾可见一条副肾动脉从肾下级进入Fig.6 In the left kidney, the accessory renal artery entered from the lower part of the kidney

3 讨论

3.1 肾旋转异常分型

肾旋转异常常与异位肾、融合肾等并存，多见于沿肾长轴发生的旋转畸形。从胚胎发育的第四周前后开始[1]，随着肾脏的上升，肾盂由肾的前上逐渐上移并转向肾的内侧。由于输尿管树分支不均等，腹侧分支多于背侧，随着输尿管分支诱导后肾组织分化，更多的实质向腹侧发展，使得肾盂向内侧旋转[2]。肾发育正常时，肾盂应向中线方向旋转约90°，指向内侧。若因某些因素使肾盂旋转受限，而不足90°时，称为肾旋转不良。若肾旋转超过90°，肾盂指向后方，称旋转过度；如肾脏向相反方向旋转，肾盂指向外侧，则被称为反向旋转。Weyrauch[3]按肾盂的位置将旋转异常分为四型：①腹侧位：未发生旋转，故肾盂仍指向腹侧，该型最常见。②腹中线位：旋转不全引起，肾盂指向内前方，肾盏指向后外方。③背侧位：肾旋转近180°，肾盂面向背侧，此型最少见。④侧位：肾旋转大于180°，但少于360°或逆转近180°，肾盂指向外侧，肾盏指向中线。

3.2 肾旋转异常的超声诊断方法

目前并没有肾旋转异常的超声诊断标准及具体分型办法。在侧腰部纵切面，超声检查肾旋转异常表现为肾门位置朝向腹侧、外侧等，但没有参照物，所以无法准确判断具体旋转类型。本文根据肾旋转异常的解剖分型，在横切面扫查时建立坐标系，依据肾盂朝向和肾动脉主干所处坐标系的位置判断旋转类型，简单易行，与CT图像一致。金奇[4]把肾门开口方向与正常肾门开口方向之间的角度是否存在偏移，测量肾门开口方向与基准线之间的角度来判断旋转异常的情况。此方法与本文中的方法有相似之处，均为通过参照物判断旋转角度，但进一步对旋转异常进行轻、中、重度的分类，与解剖分型存在不一致的情况，容易使操作者产生疑惑，混淆概念。本文采用坐标系定位的方法诊断肾旋转异常有以下几项优势：①完全与解剖分型一致，方便临床医生或影像科医生对照；② 操作简单，脊柱位置固定，容易定位定向。即使在腹壁脂肪层过厚或腹腔气体过多，不易在腹部正中切面横切显示肾脏的情况下，仍可以在侧腰部横切肾脏与脊柱对照。

3.3 超声诊断肾旋转异常现状及意义

目前国内外文献很少有系统总结超声诊断肾旋转异常的文章。究其原因主要有以下几点： ① 缺乏客观、统一的诊断方法。超声切面变化多样，操作者依赖度高，一直以来，操作者的经验直接影响对这类病例的诊断。本文应用坐标系法诊断并分型，操作简单，客观，应用方便。②肾旋转异常病例，特别是反向旋转与旋转过度病例非常少见，很多医师对此认识不够。③超声检查者对此类变异可能对患者产生的影响认识不够，未提示给临床。单纯肾旋转异常并不严重影响生理功能而产生症状，但是过多纤维组织包绕肾盂、肾盂输尿管连接部和上段输尿管，以及附加的血管压迫可引起梗阻，且其往往并存输尿管高位、输尿管受压、角度异常及肾盂引流不畅等，可并发尿路感染、肾积水、结石等而引起腰疼、血尿和腹部肿块等症状。虽然对肾排泄功能影响较慢，但呈渐进性[5]。因此，超声检查者准确诊断此类变异并提示给临床，对于部分不明原因的泌尿系感染或肾积水等患者有重要参考价值[6-7]。

另外一个值得注意的是，本组病例发现肾旋转异常伴发肾血管异常多见， 5例伴副肾动脉，其中1例1条主肾动脉，2条副肾动脉，且走形迂曲。有研究[8]表明，在旋转异常的肾脏中，血管解剖可能变异很大。在20%到30%的病例中，肾旋转异常与多个肾动脉存在有很强的相关性[2]，副肾静脉也常见[9]，Nathan等[10]也认为肾旋转异常经常由额外的肾血管引起或相关，其原因可能为肾的旋转发生在肾血管最终形成之前，肾脏上升过程中[11-12]，高位新的血管建立，低位血管退化消失，一般仅保留一条肾动脉和肾静脉，如果血管未能退化，则导致肾脏血管变异，低位血管对肾脏有牵拉作用。所以发现肾旋转异常除了注意有无梗阻积水情况，还应重视肾动脉变异情况，尤其在手术或肾脏捐赠时应高度关注。

肾旋转异常少见，在大多数胚胎学教科书中没有提及[13]。Patrizi等[2]认为，虽然过去认为肾旋转不良无关紧要，但是正确的术前诊断可以使微创手术减少合并症，所以早期诊断很重要[14]。CT与磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是诊断肾旋转异常的可靠方法之一，但费用较高且CT具有辐射性，通常不会用来对无症状的人群进行常规筛查，而不伴其他畸形的肾旋转异常多无特异表现，因此CT与MRI一般不作为诊断本病首选方法。超声检查价廉无辐射，是最常规的影像检查方法之一。超声由于自身特点，可以实时、多切面变换扫查角度，结合彩色多普勒血流显像，可以较真切显示血管走行，借助肾门血管准确判断肾门角度，且无辐射，可多次重复，具有其他影像学方法所不具备的优势，是简单、有效和无创的首选检查方法。肾旋转异常的超声扫查难点在于肾旋转角度多样，肾血管走形变异较多，需要检查医师充分了解此变异的特点并具有良好的空间三维辨识能力。本文不足之处为样本例数仍不够大，以后应扩大样本，特别是少见类型。

综上所述，肾旋转异常的识别意义重要，超声下采用坐标系法诊断肾旋转异常并分型，可以为临床诊疗提供指导。