肺移植受者的健康相关生活质量现状调查及其影响因素分析

吴婷，蔡英华，周海琴，朱雪芬，许正红（无锡市人民医院肺移植科，江苏 无锡，214023）

肺移植（lung transplantation，LT） 是治疗晚期肺病最有效的方法［1-2］。根据国际心 肺移植学会（International Society of Heart and Lung Transplantation，ISHLT）的数据，移植后1 个月、3 个月、1 年、3 年、5 年和10 年的存活率分别为93% ～ 94%，88% ～ 90%，78% ～ 82%，61% ～ 69 %，48% ～ 59%和23% ～ 41%［3］。随着患者生存期的延长，患者生活质量越来越受到关注。近年来，与健康相关的生活质量（health-related quality of life，HRQOL）被认为是肺移植前后患者的结果指标［4］。尽管肺移植可以显著改善HRQOL，但移植后早期阶段的HRQOL 受到严重影响，需要相当长的时间才能恢复到可接受的水平［5］。研究表明，肺移植带来的生理和心理不良反应，如移植物功能障碍、闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）、药物相关的不良反应和焦虑等，都会对患者的HRQOL 产生负面影响［6］。本研究有助于丰富中国肺移植患者的生活质量数据，为评估移植效果提供依据。因此，笔者通过分析肺移植受者的肺移植前后HRQOL 的轨迹，探讨并总结移植后第1 年跟踪HRQOL 及其影响因素，为制定改善和提高肺移植患者生活质量方案提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：应用前瞻性纵向重复测量设计。所有参与者在2017 年1 月—2017 年12 月期间在本院接受终末期肺病评估后接受肺移植。纳入标准： ① 成人患者（≥18 岁）；② 患者首次接受肺移植；③ 通知并能正确理解本研究信息的患者；④ 愿意参加调查的患者。排除标准：① 年龄＜18岁的患者；② 死亡；③ 术后有严重并发症者；④ 拒绝填写问卷；⑤ 联系失访者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 人口统计学特征：患者的人口统计学特征包括年龄、性别、文化水平、医疗付费方式、职业、 经济状况从患者及其亲属获得上述人口统计学 特征。

1.2.1.2 临床特征：包括移植类型、疾病诊断，一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1%）用于评估气流阻塞，修正的医学研究委员会（Modified Medical Research Council，mMRC）调查表评估呼吸困难的程度，6 分钟步行距离（six-minutes walk distance，6 MWD）用于评估患者的运动能力。

1.2.1.3 HRQOL：Short Form-36（中文版）用于测量LT 受者的HRQOL［7］。从生理学 （物理成分总结，PCS）和心理学（心理成分总结，MCS）两个方面评估患者的HRQOL。PCS 包括以下4 个维度：身体 功能（PF）、角色 - 身体（RP）、身体疼痛（BP） 和一般健康（GH）。MCS 还包含四个维度；即活力（VT）、社会功能（SF）、角色 - 情感（RE）和心理健康（MH）。 维度的标准分数＝〔（维度的实际分数 - 维度的最低可能分数）/（维度的最高可能分数 - 维度的最低可能分数）〕×100。8 个维度标准总分数范围为0 ～ 100 分，得分越高表示条件越好。1.2.2 调查方法 ：2017 年1 月— 2017 年12 月期间，共有132 例患者完成了肺移植前评估，并在本院接受了肺移植。收集数据中因5例年龄＜18岁的患者；4 例死亡；14 例病情严重，并发症严重；19 例拒绝填写问卷；联系失访11 例。最终共有79 例患者参与了研究并完成了基线测量、LT 后3、6、9 和12 个月完成评估。

1.2.3 统计学分析：采用统计软件SAS 9.4 进行统计分析，采用重复测量的混合模型分析不同时间点SF-36 量表各个维度得分的差异，若组间差异有统计学意义，进一步采用Bonferroni 进行两两比较，双向等级资料用例数和构成比（%）表示，采用Spearman 相关分析，分类资料用例数和构成比（%）表示，采用卡方检验，采用线性回归预测PCS 和MCS 健康相关生活质量的因素。以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

1.3 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（审批号：KS202013）。

2 结 果

2.1 一般资料（表1）：本研究共纳入79 例研究对象，平均年龄为（50±13）岁，其中男性62 例， 占比78.48%，女性17 例，占比21.52%。受教育程度：小学以下14 例，占比17.72%，中学36 例，占比45.57%，大学及以上29 例，占比36.71%等。

表1 一般资料分析

2.2 临床特征（表2）：肺移植受者中，手术方式为左单肺移植（left single lung transplantation，LSLT）共有 26 例，占比32.91%，右单肺移植（right single lung transplantation，RSLT）有30 例，占比 37.97%，双肺移植（double lung transplantation，DLT） 有23 例，占比29.11%。原发疾病诊断为肺纤维化的患者共有40 例，占比50.63%。

2.3 术前与术后临床特征分析（表3）：结果显示，FEV1%、6MWD 和mMRC 与术后时间均呈负相关（均P＜0.001），相关系数分别为r＝-0.327，r＝-0.440，r ＝-0.499，相关性均有统计学意义（P ＜0.001）。

表2 临床特征分析

2.4 HRQOL 随时间变化分析：重复测量的混合模型结果显示，不同时间点的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、 精神健康和总分均存在差异，差异具有统计学意义（P ＜0.05），而不同时间点情感职能的差异无统计学意义（P ＝0.709）。表4 对组间差异有统计学意义的维度进一步进行两两比较，结果显示，和术前相比，术后3、6、9 个月的生理功能、生理职能、总体健康、精力、社会功能、精神健康和总分高于术前（表5）。

2.5 预测PCS 和MCS 健康相关生活质量的因素 ：结果显示，术后6 个月和术后9 个月会对PCS 产生影响（P ＜0.05），详见表6。预测MCS 健康相关生活质量的因素分析结果显示，5 个时间点均存在可对MCS 产生影响的因素，详见表7。

3 讨 论

3.1 LT 术后患者的HRQOL：先前的研究表明，HRQOL 最明显的改善发生在移植后的第1 年［4］。本研究显示，移植后第1 年，患者HRQ0L 的心理、社会和身体方面均有所改善，但是，结果表明应该更多地关注患者的身体疼痛。LT 患者术后疼痛的原因可分为4 类：① 手术创伤：包括移植性肺损伤，移植肺中的血管内皮损伤，以及侵入性呼吸机和导管的使用；② 环境因素：陌生环境、机械设备及警报声；③ 隐匿性疼痛：长时间卧床、翻身、 导管拔除、伤口护理；④ 对未来的担忧：肺移植仍然具有较高的病死率和术后并发症的发生率。 此外，治疗成本高，预后问题都会影响肺移植患者的疼痛。因此，医护人员应密切观察患者病情， 准确识别疼痛原因，并采取有效的方法来护理和减轻疼痛并改善HRQOL。

表 3 术前与术后临床特征分析

表4 HRQOL 随时间变化分析

表5 HRQOL 随时间变化分析

表 6 预测PCS 健康生活质量因素分析

表 7 预测MCS 健康生活质量因素分析

3.2 HRQOL 的纵向研究：移植后第1 年是关键的过渡期［8］。Kugler 等［9］通过SF-36 对LT 术前、 术后8 周、6 个月和12 个月的61 例德国受试者进行调查，并确认受试者在移植后6 个月的身体功能，身体角色和一般健康维度都有所增加。本组研究显示，在不同时间点的生理功能、生理职能、 躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、精神健康和总分均存在差异，差异具有统计学意义（P ＜0.05），而不同时间点情感职能的差异无统计学意义（P ＝0.709）。和术前相比，术后3、 6、9 个月的生理功能、生理职能、总体健康、 精力、社会功能、精神健康和总分高于术前， 术后12 个月生理功能、生理职能、总体健康、 精力、社会功能、精神健康和总分高于术前，与术后3 个月相比，术后9 个月社会功能、术后12 个月的躯体疼痛、精力、社会功能、和总分高于术后 3 个月，与术后6 个月相比，术后12 个月躯体疼痛、精力和社会功能高于术后6 个月，差异有统计学 意义。

3.3 影响肺移植受者HRQOL 的因素

3.3.1 文化程度：不同文化程度的LT 对生活质量理解和追求上存在差异。本研究中文化程度低的患者生存质量不高的原因在于自我学习能力及理解能力较差，难以改变固有的不良生活习惯，不能坚持系统治疗。而文化程度高的患者生存质量不高的原因在于高学历人群难以将所学知识正确指导日常行为，出现的知识丰富而自我管理水平低的现象。 通过加强和提高患者的自我管理水平，引导并降低患者不良心理及躯体问题的发生，最终达到提高患者的生活质量及生存率的目的。

3.3.2 原始疾病：由于供肺匮乏，等待肺源时间的延长，导致患者肺功能、活动耐力、生活自理能力及生理功能同时受到了限制。本研究患者因原始疾病，影响其心理健康，导致健康生活质量下降。 国内外研究显示，移植患者的抑郁症状会降低患者依从性差，从而导致生存质量下降、增加发病率及病死率［10］。

3.3.3 呼吸系统：根据ISHLT 的数据，BOS 是移植后存活 1 年以上的接受者的主要死亡原因，威胁 着LT 受者的生活质量和长期生存［11］。本研究中患者在诊断BOS 后，观察到运动时呼吸困难症状加重，相关功能性运动能力下降，直接影响生理及心理健康。运动训练是一种改善劳力性呼吸困难、运动能力和肌肉功能的有效干预 措施。

3.3.4 胃肠道并发症：由于迷走神经、延迟胃排空和免疫抑制药物，导致移植后胃食管反流病的发生率甚至更高［12］。本研究发现，发生胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的患者，不仅影响患者的身体功能，还扰乱患者的睡眠。 反过来，睡眠质量差会增加焦虑、烦躁、抑郁和其他负面情绪，影响患者的心理健康和HRQOL。 由于目前没有针对移植接受者的GERD 指南， 肺移植患者中GERD 的诊断和管理仍然存在很大差异。强烈主张在移植后早期 （即移植后 3 个月内）开始常规GERD 监测。

3.3.5 内分泌系统：移植后糖尿病（post transplantation diabetes mellitus， PTDM）指器官移植术后发现的糖尿病，是器官移植后常见的并发症。PTDM 能增加移植物相关并发症的风险，如排斥反应、移植物功能减退或丧失以及感染，最终影响受者的长期生 存率［13］。本研究发现，PTDM 发生率较高，影响其生理健康。对于高糖皮质激素剂量和移植后早期的急性疾病，胰岛素是唯一安全有效的药物。此外，早期积极使用胰岛素具有长期益处，特别是在降低发展 PTDM 的风险方面。

3.3.6 血液系统：肺移植患者血细胞水平降低主要与服用免疫抑制药物有关，他克莫司和吗替麦考酚酯是肺移植患者术后常用的免疫抑制剂。肺移植患者在服用吗替麦考酚酯等药物期间若出现中性粒细胞计数＜1.5×109/L，则吗替麦考酚酯减量，如果减量后仍低则暂停服用，会在一定程度上影响治疗效果。其次，白细胞水平的降低给患者带来头晕、乏力、四肢酸软等症状，使患者机体免疫力降低。本研究所调查的血液系统并发症主要包括白细胞、血红蛋白及血小板降低等，其对患者心理健康生活质量的影响却不可忽略。

4 小 结

总之，与以往的研究一致，本研究表明，肺移植患者在移植后的第1 年内，HRQOL 的所有方面均得到改善。如何改善肺移植受者长期预后，仍然是移植领域的核心难题。识别和管理患者的可干预因素，降低移植衰弱的风险从而改善长期预后， 是当前的可行策略。移植手术的成功仅是万里长征的第1 步，器官移植术后的长期管理可以为移植受者的“第2 次生命”保驾护航。