VTE 三级管理四级网络综合防控体系在肾移植患者围术期中的应用分析

王静，乔建红，张淑香，王兆浩，张恩胜，门同义，沈彬，操晓红〔.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）泌尿外科，山东 济南 5004；. 北大医疗鲁中医院神经外科，山东 淄博 55400；. 山东省妇幼保健院儿科，山东 济南 5004〕

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在住院患者中有高发病率和高病死率的特点［1］，是美国最常见的三种心血管疾病之一［2］。2015 年国际血栓与止血学会与世界血栓专家委员会将VTE 作为特殊致死病因，纳入世界卫生组织下一个疾病负担的全球性研究［3］。美国质量论坛、联合委员会和外科护理改进项目倡议，必须改进VTE 预防措施并重视住院患者VTE 的风险识别［1］。国外提倡通过建立全院范围的预防管理体系，实施优化抗VTE 全院性战略，系统评估患者VTE 发病风险，提供适当的预防措施［4-6］。

VTE 是外科手术后主要并发症已经得到广泛共识［1］，《中国血栓性疾病防治指南》指出，必须对重点科室尤其是骨科、神经外科、泌尿外科、普外科、产科、妇科、肿瘤科等重点患者实施深静脉血栓-肺栓塞风险评估［7］。肾移植手术是泌尿外科四级手术，发生VTE 风险高，但鲜有肾移植患者围术期VTE 防控方面的报道，本院作为全国静脉血栓防治基地之一，构建了VTE 三级管理四级网络综合防控体系，保障了肾移植患者围术期安全并取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 采用病例前后对照的研究方法，整群抽样，选取山东第一医科大学第一附属医院器官移植中心2018 年—2019 年412 例肾移植患者为研究对象，将2019 年的222 例肾移植患者纳入实验组，2018 年的190 例肾移植患者纳入对照组。纳入标准：① 年龄≥16 岁的慢性肾功能不全尿毒症期行肾移植手术患者；② 临床资料完整且能配合围术期风险评估及干预措施；③ 知情同意。排除标准： ① 术前院外带入静脉血栓或院内肾移植手术前发生静脉血栓的患者；② 情绪不稳定，不愿意配合本研究者；③ 入院时凝血功能障碍者。将两 组患者基本资料进行比较，差异无统计学意义 （P ＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 两组患者均实施肾脏移植手术治疗，手术方式为同种异体异位肾移植术，手术部位为受者髂窝。在做好围术期常规治疗护理同时，对照组患者采用VTE 常规预防护理措施，实验组采用VTE 三级管理四级网络综合防控体系进行VTE 风险防治管理。

1.2.1.1 VTE 常规预防护理措施

1.2.1.1.1 患者基本教育：风险告知，讲解引起VTE 的危险因素，告诫患者改变不良的生活习惯、戒烟、避免久站、避免卧床时间过长；鼓励患者多饮水降低血液黏稠度，低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，控制血糖血脂，肥胖者积极控制体重，保持大便通畅；避免下肢静脉穿刺或输液，维持血管壁的完整性。

1.2.1.1.2 患者活动指导：术前做好健康宣教，术后 鼓励早期下床活动。下肢无血栓者做被动、主动运动。对于麻醉未醒或不能自主活动的患者，应指导家属给予按摩下肢和被动踝泵运动；麻醉清醒后，患者进行主动踝泵运动。肌肉按摩：从足部到大腿由远到近按摩，10 ～30 min/次，8 次/ d。踝泵运动：足背伸屈动作，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10 s，呈20º～ 30º，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10 s，呈40º ～ 50º。踝部绕环动作：下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360º绕环，顺时针、逆时针方向各做10 s，尽量保持动作幅度最大。足背伸屈和踝部绕环动作为1 组 （约40 s），每次8 组（约8 min），8 次/ d。

1.2.1.1.3 物理预防：术后卧床期间使用间歇性充气加压装置，30 min/次，2 ～ 4 次/ d。

1.2.1.1.4 药物预防：遵医嘱应用抗凝药物，观察出血等不良反应。

1.2.1.2 VTE 三级管理四级网络综合防控体系

1.2.1.2.1 VTE 综合防控三级管理：一级决策层为VTE 防治管理领导小组，由分管医疗质量副院长担任组长；二级控制层为VTE 防治管理办公室，由医务处、护理部、临床专家组成；三级执行层为重点科室VTE 防治小组，由科主任、护士长和本科室医务人员3 ～ 4 人组成。

1.2.1.2.2 VTE 综合防控四级网络：住院患者VTE 风险筛查预警预防，由医生、护士负责使用Caprini 2005 版风险评估模型，进行风险筛查并根据预警评分层级采取预防措施。VTE 临床筛查诊治及监测，由医生、护士、药师、技师负责完成与VTE 诊断、治疗和监测相关的检测方法及技术。VTE 监督管理机制，由医务处、护理部、信息科负责建立VTE 绿色通道，加强各学科协作交流，全程监控院内VTE 患者会诊、转诊、病例讨论和查房等制度的落实情况，并针对实施过程中的问题及时解决反馈，形成长效机制。出院患者VTE 随访，由医生、护士负责，VTE 患者定期到血管外科复诊，护士指导患者及家属VTE 预防措施，实施延续护理服务，信息中心提供数据支持。

1.2.1.2.3 制订VTE 相关管理制度并定期培训考核：编制VTE 防治工作手册，包括实施方案、小组职责、深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范、住院患者静脉血栓防治流程、患者VTE 风险评估和出血风险评估、知情告知书、VTE 管理医护检查标准等。组织全院各科室、各级医务人员参加VTE 专题培训，尤其是VTE 高风险科室的医务人员应重点培训考核。

1.2.1.2.4 选择风险评估模型和预警评分层方案：采用Caprini 2005 版风险评估模型以及Caprini 2005预警分层方案结合本院实际情况制定［8-9］，见表2。

1.2.1.2.5 信息平台支持：建立VTE 预防网络和微信平台，进行动态联系管理，将Caprini 2005 版风险评估模型以及Caprini 2005 预警分层方案嵌入医院信息管理系统，医护人员手持个人数字助理（personal digital assistant，PDA） 评估方便，同时设置自动提醒功能，便于动态评估。

表2 预警评分层级及预防措施

器官移植中心作为综合防控体系的三级重点科室，科主任是科室VTE 防治管理的第一责任人，安排VTE 防治专员专职负责科室VTE 管理，对肾移植围术期患者进行动态风险预警筛查和 防治。

1.3 观察指标： 两组患者均于术前1 d 及术后1、7 d 行凝血常规检测，重点监测血浆D-二聚体（D-Dimer，D-D）水平，于术前1 d、术后7 d 行彩色超声多普勒检查双下肢静脉血流情况。两组患者如果出现PTE 相关临床表现，则进行CT 肺动脉造影检查，以确诊PTE。实验组于术前1 d 及术后1、7、14 d 应用Caprini 2005 风险评估模型进行评分并采取相应预警方案，监测肾移植患者术后VTE发生率、病死率、住院天数，实验组Caprini 2005风险评估模型评分及分层情况以及发生VTE 情况。

1.4 统计学分析：采用SPSS 19.0 统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以频数和百分数表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（审批号：2020-S510）。

2 结 果

2.1 两组患者D-D 比较（表3）：实验组与对照组术前1 d 和术后1 d 的D-D 指标差异无统计学意义（P ＞0.05），术后7 d 两组D-D 指标差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表3 两组患者D-D 指标变化比较

2.2 两组患者双下肢静脉血流超声检查结果、 住院天数比较（表4）：对照组双下肢静脉血流超声阳性率发生率高，与实验组相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组住院天数多于实验组， 差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表4 两组患者双下肢静脉血流超声、住院天数对比

2.3 两组患者术后VTE 发生率比较（表5）：VTE发生率为单位时间内发生深静脉血栓和（或）肺栓塞的例数（排除入院时已诊断或出现深静脉血栓形成或肺栓塞情况的患者）/单位时间内收治的患者总数×100%［10］。VTE 病死率，为单位时间内发生深静脉血栓和（或）肺栓塞死亡的例数/单位时间发生深静脉血栓和（或）肺栓塞的患者总 数×100%［10］。两组患者术后均未发生肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），均无死亡病例，对照组VTE 发生率高于实验组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表5 两组患者术后DVT、PTE、VTE 发生率比较

2.4 实验组Caprini 2005 风险评估模型评分及分层情况以及发生VTE 情况（表6，表7）：实验组患者1 于术后7 d 发生小腿肌间静脉血栓 （calf muscular vein thrombosis，CMVT），患 者2 于术后14 d 发生CMVT，风险评分见表7。

表6 实验组Caprini 2005 风险评估模型评分及预警分层（例）

表7 实验组2 例VTE 患者风险评分及预警分层

3 讨 论

3.1 静脉血栓防控意义重大：VTE 起病隐匿、发病突然、危害大，是医院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一，也是医院恶性医疗纠纷的主要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题［11］。据统计，美国每年有25 万住院患者发生VTE，每年肺栓塞导致10 万人死亡，其中三分之一VTE 发生于外科术后［12］，但外科术后VTE是可以预防的［13］。血管内壁损伤、血流速度异常和血液成分改变是形成VTE 的重要因素。① 肾移植患者术前大部分存在高血压、糖尿病、动脉硬化等危险因素，部分患者留置中心静脉透析导管［2］，这些因素加重了血管内膜及胶原暴露和损伤，导致血小板聚集，易于发生静脉血栓；② 术前血液透析会导致血液浓缩，血液黏稠度增高，凝血功能异常，有出血倾向或易并发血栓形成，是患者术后下肢深静脉血栓形成的高危因素［14］；③ 肾移植患者术后卧床时间较长，腹部刀口及留置尿管引流管致患者活动受限，肌肉处于松弛状态，血流滞缓，易于形成静脉血栓。因此，肾移植术后如何避免VTE发生，保证肾移植患者顺利康复尤为重要。医院作为全国首批血栓防范示范基地，院领导高度重视，多学科协作，全面筛查，重点预防和预警，规范诊治，强化监督，积极构建和推进院内VTE 三级管理四级网络综合防控体系，鼓励患者参与，起到积极预防和快速处理作用，在保障肾移植患者围术期安全方面效果显著。

3.2 选用D-D、双下肢静脉血流超声、Caprini 2005 风险评估模型评分以及预警分层方案：本研究选用D-D、双下肢静脉血流超声检查作为监测指标，国内外研究表明，D-二聚体检查的敏感性较高但特异性差［15-16］，可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT 诊断、疗效评估和VTE 复发的危险程度评估。彩色多普勒超声检查敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT 诊断的首选方法，适用于筛查和监测［17］。多项国外研究表明［18-20］，Caprini风险评估模型在预测VTE 方面敏感性高，应用广泛。Caprini 风险评估模型及预警分层方案也适用于中国住院患者［21］。本研究采用Caprini 2005 风险评估模型评分以及预警分层方案进行干预，在患者住院全过程中，动态评估VTE 发生的可能性，早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。

3.3 本研究结果与其他研究比较：国外报道，肾移植受者深静脉血栓的发生率为6.2%～8.3%，肺栓塞的发生率为2.1%～3.1%［22］。国内学者苗芸等［23］报道肾移植受者中下肢静脉血栓发生率为3.8%，本研究中实验组VTE 发生率为0.91%，对照组为4.69%，均低于国外研究结果，但对照组略高于苗芸等研究结果。本研究中对照组双下肢静脉血流超声阳性率发生率高，住院天数多于实验组，两组差异有统计学意义。但两组患者均未发生肺栓塞，对照组采用VTE 常规预防护理措施也起到了预防作用，但是VTE 三级管理四级网络综合防控体系却能显著降低肾移植患者术后VTE 的发生率。有效的院内防控体系对保证围术期患者安全起到积极作用，与黎凌云等［24］的研究结果一致。

应用Caprini 2005 风险评估模型评分及预警分层分析实验组发生静脉血栓的2 例患者，与年龄、肥胖（BMI ＞25 kg/m2）、中心静脉置管、大手术、大手术史危险因素密切相关，2 例患者于术后7 d 和术后14 d 分别发生小腿肌间静脉血栓（calf muscular vein thrombosis，CMVT），预警分层为高危和极高危。CMVT 属于下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）中的周围型，泛指小腿比目鱼肌及腓肠肌静脉丛血管内的血栓，是下肢深静脉血栓的好发部位，其中又以比目鱼肌静脉丛血栓最为常见［25］。而发生肺栓塞的患者中，约有5% ～ 33%与CMVT 相关［26］，因此，CMVT 也不容忽视，本研究证明Caprini 2005 风险评估模型很好地预测了DVT 的发生。

3.4 本研究不足：本研究中虽然将Caprini 2005 版风险评估模型以及预警分层方案嵌入医院信息管理系统，医护人员应用PDA 动态评估，但根据围术期患者病情变化动态评估工作量大，医务人员对Caprini 2005 风险评估模型中的39 项危险因素理解存在差异，导致评分有误差，信息化不够高效。

有研究报道医院自主设计了面向VTE 的决策支持系统，能够基于Caprini 风险评估模型对患者VTE 发生风险进行自动评估、动态监控、预警提醒和防治措施建议，通过信息化手段实现数据自动化抓取，以及不良事件上报的自动触发，自动生成每个月住院患者VTE 防治信息总表，能够有效地提升管理效率［27-28］。因此，进一步完善信息支持系统，提高评估效率是以后的研究重点。