心脏移植患者围术期的集束化护理干预策略分析

蔡馨，蔡忠香，柴慧，郑瑶，李茜雨，刘晓，方婷，宋宇娟（武汉大学人民医院心血管外科，湖北 武汉 430060）

心脏移植是治疗各种原因导致的终末期心脏疾病的有效解决方案［1-2］。心脏移植的外科技术越来越成熟，优质高效的术后管理成为决定心脏移植成败的关键因素。护理是术后管理的主要组成部分，护理质量的高低直接决定心脏移植患者的转归。 集束化护理是一种将具有循证基础的一系列护理措施整合在一起，处理某一项或某一类危重症疾病的护理方法。研究表明，集束化护理具有很强的针对性、科学性，使护理行为更精准、优质、高效， 加速患者康复，减少并发症，改善患者结局［3］。为了进一步提高心脏移植患者的术后康复质量， 武汉大学人民医院从2017 年1 月起对心脏移植患者实施集束化护理措施，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对象选择2015 年6 月— 2017 年12 月本院心血管外科收治的25 例心脏移植患者为对照组，选择2018 年1 月— 2019 年4 月本院心血管外科收治的38 例心脏移植患者为观察组。纳入标准：① 心脏移植术后入重症监护病房的患者；② 术前无严重肝肾功能损害。排除标准：① 延迟关胸的患者；② 围术期体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助的患者；③ 围 术期血液透析的患者；④ 二次开胸止血的患者；⑤ 多器官联合移植的患者。两组患者年龄、性别、供心冷缺血时间等比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 常规护理：对照组给予心脏移植常规护理措施，术前常规遵医嘱监测生命体征，维护循环稳定，改善心脏功能，加强环境管理、安全管理，嘱患者卧床休息，积极预防感冒，保持皮肤及会阴清洁。术后保护性隔离，严密监测血流动力学，加强呼吸道护理，维持循环系统稳定。保持引流管通畅，观察患者有无出血。严格遵医嘱使用免疫抑制药物，严格执行无菌技术操作规程，积极预防感染。

1.3 集束化护理：观察组在常规护理的基础上，实施心脏移植集束化护理干预措施，具体方案 如下。

1.3.1 制定集束化护理方案查阅心脏移植护理干预的研究文献，结合当前医院及科室的实际情况，运用科学的循证方法，针对影响心脏移植结局的重点环节，如术前心功能的维护、去定植、心理护理，术后血流动力学监测、呼吸系统的维护、感染的预防、排斥反应的观察及肾功能维护等，制定规范的、切实可行的集束化护理干预策略。

1.3.2 集束化护理小组专科小组成员进行循证护理培训，内容包括集束化护理方案涉及的医学理论及护理技术操作，如中心静脉压监测、有创血压监测、呼吸机应用技术、膨肺湿化吸痰、气管插管口腔护理、体疗、呼吸功能锻炼等，培训考核合格后方可上岗。护士长、质控护士对集束化护理方案的执行情况进行监督和检查，保障各方案均能得到有效的执行。

1.3.3 集束化护理干预措施除常规护理外，加强以下护理干预措施。

1.3.3.1 循环系统监护：① 10% ～ 20%的心脏移植患者在等待供心期间死亡［4］,术前严密监测生命体征，每日评估心脏功能，监测患者体重及尿量， 加强心衰的治疗及护理，确保心脏移植患者等待供心期间的安全。② 由于供心去神经化，移植后的心脏没有自主神经支配［5］，心脏对血管活性药物反应与普通心脏不同，对血管活性药物比较依赖； 密切监测血流动力学，更换微量泵时，采用泵对泵更换，避免更换微量泵时血压、心率波动。维持心率在 90 ～ 110 次/ min，必要时给予临时起搏器起搏。③ 持续有创血压监测,动脉收缩压维持在90 ～ 120 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）、准确监测中心静脉压，维持中心静脉压为5 ～12 cmH2O（1 cmH2O ＝ 0.098 kPa），观察尿量及皮肤末梢循环情况。 ④ 术后1周内每日床边心脏超声检查、心电图检查，评估心脏功能恢复情况。⑤ 肺动脉高压患者，给予一氧化氮吸入80 ppm，降低肺血管阻力，减轻右心室后负荷［5］。遵医嘱规范使用扩张肺血管药物 （如硝酸甘油、前列地尔）。

1.3.3.2 呼吸系统的护理：① 术前口腔去定植，每日给予0.12%氯己定漱口水口腔护理3 ～ 4 次，有效减少口腔定植的革兰阴性杆菌和革兰阴性双球菌［6］，防止麻醉时行气管插管将口腔细菌带入下呼吸道。术后带气管插管患者每6 h 给予0.12%氯己定漱口水口腔冲洗联合擦洗护理。 ② 机械通气期间，床头抬高30°。每班听诊双肺呼吸音，根据需要吸痰。每次吸痰均需膨肺湿化，以利于改善肺部内环境，促使塌陷的肺泡复张， 减少肺不张的发生率［7-8］。③ 及时准确评估患者呼吸情况，病情稳定，自主呼吸恢复后，尽早脱离呼吸机。拔除气管插管松气囊前，充分吸净口鼻分泌物。更换吸痰管后，充分吸引呼吸道分泌物，吸痰管植入气管插管内，松气囊，边吸边退拔除气管插管。④ 加强患者呼吸功能锻炼，鼓励患者深呼吸，练习腹式呼吸及缩唇式呼吸。术后Q 6 h 雾化、白天Q 2 h 体疗，鼓励咳嗽，保持呼吸道 通畅。

1.3.3.3 感染的预防：研究显示，心脏移植患者院内感染发生率高达33.33%，下呼吸道、各类留置导管、手术部位是心脏移植发生院内感染的主要部位［8］。① 保护性隔离，加强环境的消毒，每日浓度为1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭物表及地面，空气消毒机每日3 次，每次2 h 消毒，每个月对病区空气、物表、医务人员的手进行采样检测。② 严格执行无菌技术操作规程，严格执行手卫生。进入移植病房前必须清洁双手，并用快速手消毒剂六部洗手法消毒双手，更换隔离衣，戴口罩帽子。③ 患者生活用品清洗干净后，根据种类，一律经高压蒸汽或环氧乙烷消毒后方可使用。④ 保持各类管道通畅，评估各管道，尽早拔管，防止导管相关性血行 感染。

1.3.3.4 排斥反应：心脏移植可出现超急排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。心脏移植术后排斥反应的临床症状常常缺乏特异性，容易与术后心功能不全相混淆。无力、精神食欲下降、心律失常、心功能下降、低热等都要警惕心脏移植排斥反应的发生。心内膜活检是诊断排斥反应的金标准，但是因其损伤大，临床很少实施，因此，应严密地监测生命体征变化，结合患者心肌酶谱等生化指标的变化及心电图、超声心动图检查综合分析，及早发现排斥反应的发生，并给予干预处理，可以有效防止严重排斥反应的发生，保障患者安全。

1.3.3.5 心理护理：心脏移植创伤大、术后伤口疼痛、保护性隔离缺乏亲人陪伴等原因，容易导致患者产生焦虑、恐惧、抑郁等心理问题。医护人员在注重诊疗服务的同时，应加强患者的心理护理。① 关心患者，主动了解患者的家庭关系、社会 角色、经济能力、性格特点等，多方位地评估患者，制定个体化的心理辅导方案。请手术成功的患者现身说法，打消患者顾虑，增加患者对医务人员的信任感，增加其战胜疾病的信心。② 创造良好的环境，保持病房安静，合理安排诊疗活动，减少诊疗活动对患者的干扰。夜间开夜灯或者床头灯，使患者能有良好的睡眠环境。③ 根据患者具体病情，制定个性化的康复计划。术后24 h，训练患者床上抬腿及踝泵运动，鼓励患者早日下床，遵循防跌倒三部曲“坐30 s、双腿下垂30 s、 站30 s”，评估患者活动耐受能力，循序渐进逐渐增加活动范围及难度。训练患者生活自理能力，鼓励患者自己进食，自己完成洗漱、更衣等简单的生活 事项。

1.4 统计学方法：计数资料采用卡方检验；采用Graphpadprism 8.0 完成统计。计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t 检验比较组间差别；P ＜0.05视为有显著统计学差异。

2 结 果

集束化护理组患者术后机械通气时间、ICU 滞留时间和住院时间均明显缩短（P ＜0.01）;两组患者均未发生医院感染（见表2）。

表2 患者术后机械通气、ICU 滞留、住院时间及感染发生率比较

3 讨 论

随着人们生活水平的不断提升，越来越多的终末期心脏病患者选择心脏移植，心脏移植手术量逐年增加。但是心脏移植患者管理质量受多个环节、多个方面原因的影响。科学、规范、精准的护理管理，能有效减少并发症的发生、缩短住院时间、减低 医疗费用。集束化护理概念是基于循证指引，对一类或1 例患者实施一组护理方案，该护理方案的每项措施都经临床验证能够改善患者的结局，为重症患者提供最优的临床实践指南。

心脏移植是高危手术，除外科技术外，其结果还受到心理因素、感染、血管活性药物使用、严密的术后监护等多种护理因素的影响，一旦某一环节遗漏，后果可能非常严重。采用集束化护理，其核心优势是将护理工作流程化、标准化，让护士在繁忙的工作中不遗漏任何关键措施，从而保证治疗结果的最优化。本研究结果显示：两组心脏移植患者在机械通气时间、重症监护时间、住院时间比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。心脏移植患者围术期并发症主要是等待供心期间心力衰竭死亡、术后肺动脉高压导致右心衰、感染、肾功能不全、排斥反应［4，10］。术前准确动态评估心脏功能，监测生命体征变化，准确应用血管活性药物调整心功能，严格控制体重，保障患者等待供心期间安全；术后严密监测血流动力学、泵对泵更换保持血管活性药物稳定输注，应用扩张肺动脉药物及一氧化氮降低肺动脉压力，防止右心功能衰竭。研究显示，术前用氯己定漱口液去口腔定植，规范气管插管吸痰，加强体疗及呼吸功能锻炼，能有效预防呼吸道感染，促进肺康复［6］。严格执行保护性隔离措施，做好环境及物品的消毒和检测，严格执行手卫生，及时评估各类导管，及时拔管，控制 医院内感染［11］。但本研究院感发生率检验结果为0%。因本研究样本量小，本研究数据分析得到的结论，还需要通过大样本数据实验研究进一步 证实。

加强护理管理是成功实施集束化护理的保障。集束化护理常规应该组织富有实践经验的护理团队制定，保证常规的权威性。护理管理团队应能保证常规实施到位，培训专业小组护士，加强患者与成功案例的沟通，制定个体化的心理护理方案，提高患者的依从性，使诊疗活动顺利实施，工作效率及患者满意度均显著提升。护士长及质控小组监督集束化护理措施是否得到全面、连续的落实，只有连续、全面地执行集束化护理方案，才能使该方案的效果达到最佳。

心脏移植是终末期心脏病的主要治疗手段， 随着医疗技术和社会福利的进步，越来越多的医学中心开展心脏移植手术。集束化护理采用标准化流程和工作“清单”，方便教学传承，尤其适用于新开展心脏移植的单位，也非常有利于心脏监护室专科护士的培养。

医疗理念和技术日新月异，不能忽视集束化护理常规的及时更新，要以循证医学为基础，紧跟科学发展的步伐，结合临床实际，根据方案实施反馈结果，做好质量持续改进，不断更新优化护理 方案。