加速康复外科理念在肾移植患者围术期的应用分析

李红芹，慕晗梦（吉林大学第一医院泌尿外二科，吉林 长春 130012）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复［1］。ERAS 理念的应用已由最初的普外科［2］拓展到了神经外科［3］、胸外科［4］、骨科［5］等领域，并且显示出良好的预后结果。目前，ERAS 在心脏死亡后器官捐献（donation after cardiac death，DCD）肾移植受者的围术期中的应用报道较少。为此，本中心就ERAS 在肾移植手术围术期的应用方式和临床效果进行了探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2017 年7 月— 2018 年7 月在吉林大学第一医院接受DCD 肾移植手术的188 例尿毒症患者，分为对照组（n ＝94）和观察组（n ＝94）。一般资料对比，两组无统计学差异 （P ＞0.05）， 详见表1。

表1 一般资料比较

1.2 纳入及排除标准：① 纳入标准：临床诊断符合尿毒症，具有肾移植治疗的手术指征；高血压、糖尿病等慢性病得到稳定控制；患者同意入组研究，并签署知情同意书。② 排除标准：术前合并严重的多器官衰竭，难以耐受手术治疗者；恶性肿瘤患者。

1.3 干预措施（表2）：观察组采用ERAS 理念进行围术期干预，对照组给予传统的围术期护理措施。

1.4 评价方法：比较两组患者并发症发生率、术后 住院时间、平均住院花费、焦虑症状自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分及满意度。

1.5 出院标准：① 移植肾功能良好；② 体温及白细胞计数正常；③ 饮食恢复，生活能够自理； ④ 患者知晓出院后自我监测方法。

1.6 统计学方法：应用Excel 2010 软件进行数据统计和分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用双样本等方差t 检验（检验前应用F 检验，P ＜0.05 时用双样本异方差t 检验）；计数资料用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

1.7 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（审批号：2017-177）。

2 结 果

2.1 与对照组相比，采用围术期ERAS 措施的观察组术后住院天数缩短（P ＜0.05），住院花费减少（P ＜0.05），SAS 得分低（P ＜0.05）。住院满意率与对照组无统计学差异（P ＞0.05，表3）。

2.2 并发症：腹胀是最常见并发症，其他并发症还包括切口感染、术后出血、尿瘘、急性心衰、 脑梗死等。应用ERAS 方案的观察组并发症发生率与对照组无统计学差异（P ＞0.05，表4）。

3 讨 论

肾移植是治疗终末期肾病的重要手段，由于手术难度大、器官离体到移植时间不完全可控、术后移植排斥等原因，导致肾移植术后患者恢复慢。肾移植患者术后，由于免疫抑制剂的使用和手术打击，免疫功能受到抑制，术后感染等并发症更容易发生。许霞等［6］在对125 例肾移植术后患者研究中发现，仅肺部并发症就达到17.5%，病死率为21.7%。 因此，如何加速患者早期康复成为本中心护理工作的重点。ERAS 理念在强调康复速度的同时，能够尽量提高患者住院满意度，保证围术期安全［7］。 本研究显示，采取围术期多项ERAS 干预手段，可以缩短住院时间，降低住院花费，减少患者焦虑，促进快速康复。快速康复理念的应用情况主要体现在以下方面：① 术前多媒体宣教方式，多维 度、形象化向患者介绍了疾病、诊疗及手术等情况，提升了患者及家属依从性，消除了手术焦虑和恐惧，有利于改善患者疼痛耐受，为术后早期进食、下床活动增强了信心。② 大多数患者手术2 h 以上时会出现低温状态（体温＜36℃）［8］。术中低体温容易诱发或加重心脏不良反应，并且有造成凝血异常、组织缺氧、免疫抑制的风险［9］。术中实施体温控制措施，降低了感染风险［10］，促进了麻药的代谢速度和患者的早期苏醒。③ 有学者认为，肠功 能的快速康复是ERAS 的核心机制［11］。ERAS 的许多举措正是针对术后肠麻痹（postoperative ileus，POI）的预防和治疗而被加以应用。传统认为择期手术前禁食12 h，禁饮4 h［12］，其目的是为了减少麻醉过程中可能导致的误吸。近期研究表明，这种观点缺乏相应证据支持［13］。术前长期的空腹等待造成患者饥饿、口渴、焦虑，有诱发低血糖风险，会加重应激反应及内环境失衡［14］，同时使术后胃肠功能恢复缓慢［15］。McLeod 等［16］经过研究发现，术前2 h 摄入流质食物并不增加并发症发生率。术后机体处于负氮平衡，免疫力低下，容易出现并发症。早期进食能为身体补充营养，改善负氮平衡，促进肠道蠕动，恢复肠黏膜屏障功能，防止菌群易位。④ 术中过多输液有加重心脏负荷、 导致组织水肿、伤口愈合不良的风险。术中及术后根据导向液体治疗原则进行输液，综合评估患者心率、血压、尿量、渗出量及中心静脉压合理制定输液策略，能够降低心脏负担和组织水肿，同时 不影响移植器官的血液灌注水平。术后患者若无额外液体丢失（失血、严重感染），则鼓励患者经口补充所需液体，并尽早停止非必需液体输注。

表2 围术期干预措施

⑤ 术后采取多模式镇痛的方式，从而减少阿片类药物的使用，既保证了镇痛效果，又能减轻恶心、 呕吐、呼吸抑制等不良反应的产生，有利于患者胃肠道功能及时恢复，并增加早期下床活动的信心。 ⑥ 术后早期下床活动，能够尽早恢复肺呼吸功能和肌肉强度，减轻静脉淤血，避免下肢静脉血栓形成，减少肺栓塞等严重致死性并发症的发生。 然而，下床活动依赖于良好的疼痛控制和疼痛管理，这样才能增加患者依从性，减少活动引起的不适。 ⑦ 尽早拔除肾移植术后的中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、尿管及引流管，可以增加患者舒适度，克服早期活动的心理障碍，避免了由导管引起的逆行感染。但是拔除导管的时间并非完全追求“早”，不能模式化，应该视手术实际情况而定，随着微创手术的逐渐发展和推广，更舒适的引流导管将会被应用，同时也会更早被拔除。

表3 术后资料比较

表4 并发症统计（例）

另外，移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）是肾移植术后较为常见的并发症，研究显示，死者供肾的肾移植患者DGF 的发生率为25%，活体供肾的肾移植DGF 的发生率为 1% ～ 8%［17］。本中心DGF 发生率初步统计在20%以下，但由于目前DGF 的确切标准在各个医疗中心尚不一致，因此未列入并发症中进行详细 讨论。

4 结 论

将ERAS 理念应用于肾移植术后患者的围术期管理，能够有效地减轻术后疼痛，促进患者消化功能恢复和活动恢复，缩短在院治疗时间，减少花费，同时不会增加患者并发症的发生率。随着多学科协作进一步加强，ERAS 理念将进一步更新，并且广泛应用在更多学科领域。ERAS 没有固定的方案，需要根据患者自身情况、疾病特点适时调整，同时应该摒弃传统观念，以循证医学证据作为依据， 加强医疗、麻醉、护理和康复的密切配合，优化临床路径，促进患者快速康复。