曲美他嗪联合尼可地尔治疗缺血性心肌病患者心力衰竭的临床观察

马 丽， 刘冬梅， 谢艳凤

（河北省唐山市协和医院心内科，唐山 063000）

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是由多种原因引起的冠状动脉粥样硬化（AS）形成，心肌长时间慢性缺血缺氧及弥漫性纤维化、坏死，导致心脏扩大、舒缩功能受损、心肌损害，最终发生心力衰竭[1]。缺血性心肌病心力衰竭的发病涉及神经内分泌调节异常、炎症因子过度表达、氧化应激过度激活及不同程度心室重构，导致心肌组织形态、结构、功能等发生改变，是心功能恶化的主要病机[2]。尼可地尔属于三磷酸腺苷K+通道开放剂，具有扩张冠脉、解除冠脉痉挛及增加心肌血供的作用[3]。曲美他嗪具有增强心肌耐受缺血乏氧能力及改善心肌细胞能量代谢的作用，可降低ICM 患者心肌细胞坏死或凋亡发生[4]。本研究为观察曲美他嗪联合尼可地尔在ICM 心力衰竭治疗中的应用效果，选取我院收治的ICM心力衰竭患者，在常规治疗的基础上给予曲美他嗪联合尼可地尔治疗，取得良好效果现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2018 年1 月—12 月收治的ICM 心力衰竭患者90 例作为研究对象，男52 例，女38 例，年龄45~75 岁，平均（63.4±5.1）岁；病程3~12 年，平均（6.1±2.1）年。纽约心脏协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级20 例，Ⅲ级40 例，Ⅳ级30例。入选标准：（1）符合ICM 心力衰竭的诊断[5]，经心电图、CT等相关检查确诊；（2）心脏明显增大；（3）NYHA 分级Ⅱ~Ⅳ级；（4）患者及家属知情并签署知情同意书。排除合并顽固性心力衰竭、心脏支架或起搏器者、瓣膜性心脏病、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、肝肾功能异常、慢性阻塞性肺疾病、内分泌疾病、免疫系统疾病、精神疾病、急慢性感染、恶性肿瘤、资料不全者及对相关药物过敏的患者。

1.2 方法

入选患者依据随机数字表法分为观察组及对照组，每组45 例，观察组中男25 例，女20 例，平均年龄（62.4±5.7）岁；平均病程（6.0±2.0）年，NYHA 分级为Ⅱ级10 例，Ⅲ级21 例，Ⅳ级14例；对照组中男27 例，女18 例，平均（62.9±5.6）岁；平均（6.4±2.5）年，NYHA 分级为Ⅱ级10 例，Ⅲ级19 例，Ⅳ级16 例；两组一般资料具有可比性（P均>0.05）。两组均给予常规治疗，包括吸氧、降血脂、利尿剂、抗血小板凝集、地高辛、洋地黄等治疗。观察组患者给予曲美他嗪联合尼可地尔治疗，用法：曲美他嗪（中外制药株式会社生产，规格：20 mg/片，国药准字：H20140220）口服，20 mg/次，每天3 次；尼可地尔（中外制药株式会社生产，规格：5 mg/片，国药准字H20150022）口服，5 mg/次，每天3 次。对照组患者仅给予曲美他嗪口服治疗，用法同观察组。两组均于治疗3 个月后进行疗效观察。

1.3 观察指标

治疗前后，抽取患者晨起空腹静脉血，使用免疫比浊法测定C 反应蛋白（CRP）水平，使用免疫荧光吸附法检测钠尿肽（BNP）水平，肌钙蛋白I（cTnI）水平检测使用免疫化学发光法，检测所使用的试剂盒购自南京科伟达生物技术有限公司。使用IE-33 彩色多普勒超声显像仪（Philips 公司生产）检查两组治疗前后左室射血分数（LVEF）、二尖瓣舒张早期/晚期血流速度峰值（E/A）、二尖瓣舒张早期血流速度峰值/二尖瓣环根部运动速度峰值比（E/Ea），以评估患者心脏功能；治疗前后进行动态心电图检查，对比两组患者24 h内ST 段下降频次、持续时间，并计算心肌缺血总负荷，心肌缺血总负荷=ST 段压低值（mm）×持续时间（min）。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x

±s）表示，组间比较采用成组t检验和配对t检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后cTnI、BNP、CRP 比较

两组患者治疗前cTnI、BNP、CRP 水平差异无统计学意义（P>0.05），疗程结束后cTnI、BNP、CRP 水平均低于同组治疗前（P<0.05）；疗程结束后观察组cTnI、BNP、CRP 水平低于同期对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后心功能指标比较

两组患者治疗前LVEF、E/A 及E/Ea 差异均无统计学意义（P均>0.05），疗程结束后LVEF、E/A 均较治疗前上升（P均<0.05），E/Ea 较治疗前下降（P<0.05）；疗程结束后观察组LVEF、E/A 高于对照组，E/Ea 低于对照组（P均<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后24 h 内患者ST 段下降频次、持续时间及心肌缺血总负荷比较

两组患者治疗前24 h 内ST 段下降频次、持续时间及心肌缺血总负荷差异均无统计学意义（P均>0.05），治疗后24 h 内ST 段下降频次、持续时间及心肌缺血总负荷均较治疗前下降（P均<0.05）；观察组治疗后24 h 内ST 段下降频次、持续时间及心肌缺血总负荷均低于对照组（P均<0.05）。见表3。

3 讨论

ICH 是慢性心力衰竭最常见病因之一，心肌长期缺血、缺氧造成心肌局限性或弥漫性纤维化，心室充盈受损，心脏射血功能降低，致使心肌出现肥大增生、纤维化、心律失常，后期则发生心力衰竭，可能威胁患者生命[6]。临床治疗主要以改善血流动力学、增强心肌能量代谢为主，尽可能缓解临床症状，降低心血管不良事件的发生，从而改善患者生活质量。

表1 两组患者治疗前后cTnI、BNP、CRP 水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后cTnI、BNP、CRP 水平比较（±s）

组别 n cTnI/（μg·L-1） BNP/（pg·mL-1） CRP/（mg·mL-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 1.1±0.4 0.2±0.1 3321.8±116.6 365.9±54.3 40.0±3.8 13.8±2.2对照组 45 1.1±0.5 0.6±0.1 3432.8±120.8 569.8±65.4 41.6±2.9 20.9±1.8 t 值 1.047 8.568 1.266 3.543 1.189 4.654 P 值 0.998 0.025 0.665 0.045 0.849 0.036

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较（±s）

组别 n LVEF/% E/A E/Ea治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 42.5±5.4 55.8±6.5 0.9±0.1 1.8±0.2 10.8±2.4 4.4±0.9对照组 45 42.6±5.4 50.4±5.7 0.9±0.1 1.3±0.2 10.9±2.3 6.9±1.0 t 值 1.258 4.246 1.001 8.065 1.165 4.689 P 值 0.645 0.038 1.000 0.027 0.856 0.035

表3 两组患者治疗前后24 h 内ST 段下降频次、持续时间及心肌缺血总负荷比较（±s）

表3 两组患者治疗前后24 h 内ST 段下降频次、持续时间及心肌缺血总负荷比较（±s）

组别 n 下降频次/次 持续时间/min 心肌缺血总负荷/（mm·min-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 8.8±1.3 2.2±0.8 54.9±8.6 11.3±2.9 98.8±11.0 21.6±3.7对照组 45 8.7±1.4 3.4±0.8 54.0±8.5 23.5±3.3 97.7±10.5 34.6±4.3 t 值 1.158 4.679 1.076 6.963 1.257 8.061 P 值 0.896 0.036 0.996 0.025 0.691 0.021

心脏作为高耗氧、耗能器官，多由脂肪酸β氧化提供所需能量，当心肌缺血、缺氧时，脂酰辅酶A 堆积于细胞内，心肌细胞膜通透性升高[7]。有研究[8-9]显示，ICM 心力衰竭患者，神经内分泌异常和炎性反应是引发心室重构的重要机制，发病时可通过级联放大效应，产生大量神经内分泌因子和炎症因子。正常状态下，cTnI 无法渗入血液循环系统，ICM 心力衰竭患者由于心肌长期血氧供应不足，导致心肌受损，外周血中cTnI 水平增加[10]。cTnI 为心脏生物学标志物，能够检测到低于传统肌钙蛋白低限值的10倍水平，灵敏度较高，符合理想心脏损伤标志物要求[11]。BNP 由心室细胞合成与分泌，当心室壁张力和压力增高时，BNP 释放入血，是心力衰竭诊断及病情评估的重要指标[12]。当机体出现损伤、炎症后，CRP含量急剧升高，在炎症程度、损伤程度中敏感度极高，能够反映冠心病患者病情变化，是影响冠心病预后独立危险因素，并与心血管不良事件明显相关[13]。尼可地尔属硝酸基化合物，具有扩张循环系统血管平滑肌作用，药理作用与硝酸酯类药物相似，冠状动脉扩张作用显著，能增加冠脉狭窄部位血流量，使缺血心肌氧供增加；同时，其还可作用于心肌细胞膜K+通道，增加K+内流，减少Ca2+内流，从而减轻缺血心肌细胞内Ca2+负荷超载，保护血管内皮细胞，减少心肌细胞凋亡，减轻心肌细胞损伤[14-15]。曲美他嗪是心内科常用改善心肌细胞代谢药物，可提高患者体内三磷酸腺苷水平，增强腺苷酸环化酶活性及线粒体代谢水平，提高氧离子代谢利用率并加速心肌细胞葡萄糖氧化过程，减少细胞内酸蓄积中毒，加强心肌细胞膜稳定性，从而保护心肌细胞。另外，曲美他嗪可降低血管阻力，增加冠脉及周围循环血流量，有效改善心肌氧供平衡[16-17]。据此，本研究对观察组中ICM 心力衰竭患者在常规治疗的基础上给予曲美他嗪联合尼可地尔治疗，在治疗后cTnI、BNP、CRP 水平低于同期对照组，LVEF、E/A 及E/Ea 改善均优于对照组，且治疗后24 h 内ST 段下降频次、持续时间及心肌缺血总负荷均低于对照组，表明曲美他嗪联合尼可地尔能有效下调ICM 心力衰竭患者体内血清微炎症反应水平，减少心肌细胞凋亡，改善心脏功能，治疗效果优于单独应用曲美他嗪治疗，且治疗优势明显。

综上，ICM 心力衰竭患者在常规治疗的基础上给予曲美他嗪联合尼可地尔治疗，可有效下调患者微炎症反应，改善心脏功能，值得临床推广应用。