宫内节育器联合宫腔镜预防宫腔再粘连临床疗效观察

薛 白 叶园园 高 娥 沈文娟 张晓俊

（1.南京医科大学附属江宁医院妇科，江苏 南京 210019；2.徐州医科大学附属宿迁医院妇科，江苏 宿迁 223800）

宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)虽已广泛用于宫腔粘连的治疗，但是对于中、重度宫腔粘连，术后再粘连形成率仍较高，TCRA 后还需要采取其他方法预防宫腔粘连再形成，其中使用宫内节育器的方法简便且经济，但是对于放置的宫内节育器形状和放置时间至今尚未达成共识。因此，我们选择 TCRA 后放置2 枚“O”型含铜宫内节育器，分别于术后1 个月和3 个月宫腔镜下观察粘连再形成情况以及治疗前后子宫内膜、月经量的改变，探讨宫内节育器预防宫腔粘连的效果及宫腔镜复查时间。

1 病例与方法

1.1 病例 2014 年8 月—2018 年8 月因闭经、经量减少、周期下腹痛和不孕就诊于徐州医科大学附属宿迁医院妇科和生殖内分泌科，且经宫腔镜检查确诊为中、重度宫腔粘连患者42 例，年龄19 ～39 岁；既往人工流产和（或）清宫次数1 ～4 次；由同一术者实施手术。病例纳入标准：①根据March 分类标准[1]诊断为中、重度宫腔粘连；②年龄＜40岁；③患者签署知情同意书并愿意接受随访至少4 个月。排除标准：①有雌激素治疗禁忌证；②伴有生殖器官急性炎症。患者随机分为两组，均采用宫腔镜下TCRA 治疗。A 组(22例）术后1 个月行宫腔镜复查，B 组(20 例）术后3 个月行宫腔镜复查。两组年龄、人工流产和（或）清宫次数及体质指数（BMI）等资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。本研究经徐州医科大学附属宿迁医院伦理委员会批准。

表1 两组患者术前一般情况比较（）

表1 两组患者术前一般情况比较（）

组别 （例例数）（年岁龄）人清工宫流次产数和（（次或））（k B gM/m I 2）A 组 22 28.4±4.3 1.5±1.4 20.9±3.7 B 组 20 29.1±3.6 1.7±1.3 22.6±4.5

1.2 治 疗

1.2.1 宫腔镜TCRA 手术方法 月经干净3～7 d 进行手术(继发性闭经患者在超声检查确定的早卵泡期进行)，术前6～8 h 将米索前列醇片600 μg 置于阴道后穹隆软化宫颈。宫腔镜（德国WOLF）直视下微型剪剪开膜状宫腔粘连。致密纤维、肌性粘连采用针状电极切开和止血，微型剪修剪多余的纤维瘢痕组织。必要时腹腔镜辅助或超声引导下实施TCRA，使宫腔形态基本恢复正常，至少可见单侧输卵管开口，确认无明显宫腔内出血后放置2 枚含铜宫内节育器（图1），并于宫腔镜或B 超下确认宫内节育器重叠于宫腔内形成双环（图2）。

图1 21 mm 外径含铜宫内节育器和放置器

图2 宫腔粘连分离术后两枚含铜宫内节育器重叠放置于宫腔的B 超图像（A:宫腔镜下所见；B:经阴道超声图像，箭头示节育环，两箭头间为两枚节育环叠加形成的空间距离）

1.2.2 术后治疗和随访 月经周期子宫内膜厚度采用阴道超声探头（HDI 5000 飞利浦超声）测量。术前测量成熟卵泡期子宫内膜的厚度（即月经周期最厚子宫内膜厚度），术后当日口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（商品名：芬吗通，Abbott Biologicals B.V.荷兰）2 mg+2 mg:10 mg，每日1 次，连续28 d 为1 个周期。术日口服盐酸安妥沙星400 mg预防感染，第2 日以后口服剂量改为200 mg/d，共5 d。两组均行激素序贯治疗1 个周期。分别于术后1 个月（A 组）、术后3 个月（B 组）再次行宫腔镜检查，同时取出宫内节育器并评估宫腔粘连再形成情况。

1.3 观察指标 ①宫腔粘连再形成情况：宫腔镜取宫内节育器的同时评估宫腔粘连再形成情况。②月经改善：闭经患者术后月经恢复；经量过少患者术后经期持续时间延长、使用卫生垫浸透面积和数量均增加。③子宫内膜厚度差：于宫内节育器取出后的下一个月经周期测量最厚子宫内膜厚度（方法同术前），并计算术后与术前月经周期最厚子宫内膜厚度差。④观察术后异常子宫出血情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料采用检验及校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

宫腔再粘连形成率A 组明显低于B 组(13.64%比45.00%，P＜0.05)，术前和宫内节育器取出后（见图3）第1个月经周期最大子宫内膜厚度差值A 组明显高于B 组[(1.7±0.9)mm 比(1.0±0.8)mm，P＜0.05]。A 组月经改善率、异常子宫出血发生率均高于B 组，但差异无显著性（P＞0.05），见表2。

图3 TCRA 术后1 个月两枚含铜宫内节育器取出后宫腔镜下表现

3 讨 论

宫腔粘连是指子宫内膜基底层损伤后发生纤维化愈合从而导致子宫腔部分或完全闭塞，临床表现包括慢性盆腔疼痛、月经紊乱、复发性流产等，也是继发性不孕的主要原因。宫腔粘连与清宫术、复杂剖宫产、子宫肌瘤剔除术和盆腔炎症等有关。宫腔镜检查和手术不仅能够明确宫腔结构异常，而且对宫腔内异常病灶治疗精准，同时减少了对宫腔正常组织的损伤，具有创伤小、恢复快的优势[2]。TCRA 是目前宫腔粘连的首选治疗方法，通过宫腔镜下微型剪或电极分离技术能够使粘连狭小的子宫腔扩大，为子宫内膜再生提供空间，但是粘连宫腔的子宫内膜再生能力受损，分离后宫腔易于形成再粘连，因此，减少和预防粘连再形成对宫腔粘连的治疗显得尤为重要。

理论上置入的宫内节育器成为粘连分离术后宫腔内的物理屏障，能够减少子宫腔表面接触和互相粘连[3]。子宫前后壁的分离也为术后早期子宫内膜修复提供了生长空间[4]。但是对放置宫内节育器的形状及放置时间目前尚未形成共识，有些研究认为宫腔内放置宫内节育器3 个月能够维持宫腔形态[5-6]。而有些研究中TCRA 术后放置宫内节育器的时间为1 周～2 个月，也收到了良好的效果[7-8]。由于宫内节育器的形状各异，研究结果也各不相同。目前我国常用的宫内节育器主要包括T、宫型和O 型。T 型宫内节育器放置宫腔不能形成良好的支撑面，而宫型宫内节育器的放置需要与宫腔形成较好的契合度，对宫腔两侧壁的支撑力度不足。本研究采用两枚O 型宫内节育器上下叠加置于分离后宫腔中，是基于O 型宫内节育器的叠加能够形成对宫腔两侧壁较强的支撑力度，同时也增加了宫腔前后壁之间的空间距离。结果显示，两组子宫内膜厚度均增加，月经改善率分别达95.45%和70.00%，宫腔再粘连率分别为13.64%和45.00%，提示TCRA 后子宫腔置入两枚O 型宫内节育器有利于子宫内膜的再生修复，适用于预防宫腔粘连再形成。

研究表明，早期宫腔镜复查（≤2 个月）显著提高患者的妊娠率和活产率[7]。也有报道显示通过TCRA 术后1 周或者间隔3 ～4 周再次宫腔镜检查和分离提高了宫腔粘连患者的妊娠率[9]，这些均提示缩短TCRA 术后再次宫腔镜检查间隔时间有利于预防宫腔粘连再形成。本研究结果显示，随着宫内节育器放置时间的延长，患者的月经量和子宫内膜的增长并没有进一步改善，却出现了粘连再形成的增加，提示宫内节育器放置1 个月预防粘连再形成效果更好。原因可能为：双含铜宫内节育器在TCRA 后发挥了较好的支架和维持组织表面分离的机械屏障作用，同时宫内节育器能够抑制结缔组织生长因子、血小板源性生长因子的表达，而后者表达增加与成纤维细胞增殖活跃、宫腔粘连的发生发展相关[10]。宫内节育器在TCRA 后初始阶段通过上述机制发挥抑制粘连形成的作用，但是宫内节育器也是一种异物，长期放置宫腔导致的局部炎症反应又可能成为宫腔粘连再形成的原因[4]。此外，正常女性子宫呈周期性内膜脱落、修复并完全再生，提示子宫内膜修复在短期内即可完成，并不需要宫内节育器支架作用的长期维持。可见TCRA 术后使用双宫内节育器能够发挥较好的支撑作用，但是术后宜早期宫腔镜复查并取出宫内节育器，解除其局部压迫和异物刺激作用，更有利于减少宫腔粘连的再形成。

表2 两组术后宫腔再粘连率、月经改善率、子宫内膜厚度差和异常子宫出血发生率的比较

综上，我们认为双含铜宫内节育器联合早期宫腔镜复查能够预防宫腔再粘连和促进子宫内膜修复，值得在宫腔粘连患者TCRA 术后管理中推广应用。宫腔粘连的主要治疗目标是妊娠，本研究不足之处是观察时间较短，没有妊娠结果的比较，且样本较少，今后需要增加样本量和妊娠结果的统计。