初期生化指标对轻症急性胰腺炎预后的预测价值

席俊彦 肖 杨 万圣洁 邱雨霞 汤银娟 王建钧

（1.湘南学院公共卫生学院；2.湘南学院临床学院；3.湘南学院基础医学院；4.湘南学院附属医院，湖南 郴州 423000）

急性胰腺炎（AP）患者中70%～80%为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP），呈自限性，预后良好；20%～30%发展为以胰腺实质性坏死为特征的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）[1]。流 行病学调查显示，近年来生活水平提高及饮食结构改变，高脂血症、糖尿病、代谢综合征等患者与日俱增，AP 发病率逐年上升[2]。临床上常结合患者的体征与临床症状分析病情，以生物化学与影像学辅助诊断。国内外学者对AP 相关生化指标与临床转归的关系开展了众多研究，但仍未形成统一观点。因此，本研究中通过对77 例MAP 患者的15 项生化指标与临床转归进行相关分析，以期为AP 的预防、诊断、治疗与预后提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2015 年1 月—2017 年12 月于湘南学院附属医院肝胆胰脾外科就诊的初次发病MAP患者77 例，诊断均符合2014 年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《急性胰腺炎诊疗指南（2014）》[3]。排除有严重心、肺、肝、肾疾病，肿瘤性疾病及入院前使用过影响各指标药物的患者。

1.2 研究方法 所有患者入院次日（初次发病24 h内）空腹采静脉血并留取尿标本，于我院检验科进行实验室检查，检查项目分别为血脂[甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、淀粉酶[血淀粉酶（SAMY）、尿淀粉酶（UAMY）]、血胆红素[直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、总胆红素（TBIL）]、肝功能[丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）]、白蛋白、C-反应蛋白（CRP）、血糖、血钙。所有患者入院后给予规范化治疗，依据临床症状、体征及实验室检查结果动态观察病情转归，分为好转组、无效组和恶化组。

1.3 分组标准 （1）好转组：①患者自述症状较前明显好转；②体检无明显阳性体征或较前缓解；③血液实验室检查指标恢复正常或改善；④CT 检查胰腺形态基本恢复正常或引流区域较前缩小，患者未进一步行腹腔镜或开放手术而好转出院。（2）恶化组：①穿刺后继续保守治疗，经过治疗后患者症状无好转或恶化，体检发现病情进一步恶化或已出现危及生命的并发症，实验室检查无好转或恶化，最终难以避免微创或开腹手术；②病情恶化放弃治疗。（3）无效组：经过治疗后病情无明显变化，既未达到好转标准也未达到恶化标准。

1.4 统计学方法 使用EpiData 3.1 录入数据，SPSS 24.0 统计学软件进行统计学分析。计数资料以频数及构成比表示，采用χ2检验。计量资料以表示，多组间比较采用ANOVA 检验，组间两两比较采用LSD-t 检验。对具有统计学意义的单因素指标再进行有序Logistic 回归分析，并采用ROC 曲线评估参数预测效果。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入研究对象77 例，好转组52 例（67.5%），无效组14 例（18.2%），恶化组11 例（14.3%）。3 组性别、年龄、体重、治疗方案的组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 3 组患者一般资料比较

2.2 患者初期血脂水平的组间比较 单因素方差分析结果显示，TG、TC、HDL-C 水平的组间差异具有显著性（P＜0.05）。组间两两比较结果显示，恶化组TC 水平明显高于好转组，TG、HDL-C水平明显高于其余两组（P＜0.05）。LDL-C 水平的组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 患者AP 发病初期淀粉酶水平的组间比较 单因素方差分析结果显示，SAMY、UAMY 水平的组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较结果显示，无效组SAMY、UAMY 水平明显高于好转组（P＜0.05）；恶化组SAMY、UAMY 水平明显高于其余两组（P＜0.05）。见表3。

表2 3 组患者AP 发病初期血脂水平的组间比较（，mmol/L）

表2 3 组患者AP 发病初期血脂水平的组间比较（，mmol/L）

注：与好转组比较：*P＜0.05；与无效组比较：#P＜0.05

组别 例数（例） TG TC HDL-C LDL-C好转组 52 1.79±1.17 5.39±2.23 1.33±0.23 2.76±0.55无效组 14 1.92±1.13 6.87±1.67 1.25±0.17 2.46±0.30恶化组 11 3.22±1.68*# 7.94±1.82* 1.61±0.20*# 2.79±0.55 F 值 6.061 4.061 9.641 2.064 P 值 0.004 0.021 ＜0.001 0.134

表3 3 组患者AP 发病初期淀粉酶水平的组间比较（）

表3 3 组患者AP 发病初期淀粉酶水平的组间比较（）

注：与好转组比较：*P＜0.05；与无效组比较：#P＜0.05

组别 （例例数） SAMY(U/L) UAMY(U/L)好转组 52 66.50±29.46 246.94±141.39无效组 14 618.36±355.87* 680.24±52.23*恶化组 11 875.77±601.73*# 827.45±87.34*#F 值 54.872 141.338 P 值 ＜0.001 0.010

2.4 患者AP 发病初期胆红素水平的组间比较 单因素方差分析结果显示，DBIL、TBIL 水平的组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较结果显示，恶化组的TBIL 水平明显高于好转组，DBIL 水平明显高于其余两组（P＜0.05）。IBIL 水平的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 3 组患者AP 发病初期胆红素水平的组间比较（）

表4 3 组患者AP 发病初期胆红素水平的组间比较（）

注：与好转组比较：*P＜0.05；与无效组比较：#P＜0.05

组别 （例例数）(μ D mB oI l L/L)(μ I mB oI L l/L)(μ T mB oI l L/L)好转组 52 5.02±4.42 6.68±3.19 10.96±4.56无效组 14 6.55±4.59 6.59±2.93 13.11±6.14恶化组 11 13.78±11.05*# 8.55±6.11 16.41±9.10*F 值 10.331 1.246 4.446 P 值 ＜0.001 0.294 0.015

2.5 患者AP 发病初期肝损伤水平的组间比较 单因素方差分析结果显示，ALT、AST 水平的组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较结果显示，无效组的ALT 水平明显高于好转组（P＜0.05）；恶化组的ALT、AST 水平明显高于好转组（P＜0.05）。见表5。

表5 3 组患者AP 发病初期肝损伤水平的组间比较（）

表5 3 组患者AP 发病初期肝损伤水平的组间比较（）

注：与好转组比较：*P＜0.05

组别 （例例数） ALT(U/L) AST(U/L)好转组 52 36.36±31.64 44.15±36.08无效组 14 64.99±32.77* 64.09±35.92恶化组 11 84.17±73.82* 85.92±62.34*F 值 7.883 5.358 P 值 0.001 0.007

2.6 患者AP 发病初期白蛋白、CRP、血糖、血钙水平的组间比较 单因素方差分析结果显示CRP、血糖和血钙水平的组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较结果显示，无效组CRP 水平明显高于好转组，血钙水平明显低于好转组（P＜0.05）；恶化组CRP 水平明显高于其余两组，血糖水平明显高于好转组，血钙水平明显低于其余两组（P＜0.05）。ALB 水平的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 3 组患者AP 发病初期白蛋白、CRP、血糖、血钙水平的组间比较（）

表6 3 组患者AP 发病初期白蛋白、CRP、血糖、血钙水平的组间比较（）

注：与好转组比较：*P＜0.05；与无效组比较：#P＜0.05

组别 例数（例） 血蛋白(g/L) CRP(mg/L) 血糖(mmol/L) 血钙(mmol/L)好转组 52 41.95±6.445 05.63±2.953 6.22±1.830 1.24±0.062无效组 14 38.17±2.181 22.65±13.363* 6.60±1.515 1.03±0.023*恶化组 11 41.13±4.882 73.70±19.153*# 8.18±3.993* 0.99±0.058*#F 值 2.403 243.72 3.603 142.559 P 值 0.098 ＜0.001 0.032 ＜0.001

2.7 患者AP 发病初期生化指标的有序Logistic回归分析 将单因素分析中组间差异有统计学意义的指标纳入有序Logistic 回归进行多因素分析。结果显示TG、SAMY、CRP 与MAP 预后不良的相对危险度（OR）分别为9.681、17.070、6.031，呈正相关；钙与MAP 预后不良的相对危险度（OR）为0.075，呈负相关。见表7。

表7 患者AP 发病初期生化指标的有序Logistic 回归分析

2.8 患者AP 发病初期生化指标的ROC 曲线分析 使用ROC 曲线对TG、SAMY、CRP、血钙4 项生化指标预测MAP 预后不良的能力进行分析，ROC 曲线截断值分别为：TG 1.26 mmol/L,SAMY 234.28 U/L, CRP 24.40 mg/L, 血钙1.08 mmol/L。见表8 和图1。

表8 患者AP 发病初期生化指标的ROC 曲线分析

3 讨 论

血清高TG 水平是诱发高脂血症性AP 的危险因素之一[4]。TG 分解产生的大量游离脂肪酸对胰腺毛细血管内皮细胞有直接的细胞毒作用，游离脂肪酸会加重胰腺微血管循环障碍，并发的毛细血管内膜损伤会栓塞血管，使胰腺组织缺血坏死，加重病情[5]。本研究结果显示，AP 初期患者TG、TC、HDL-C 水平均显著升高，TG 与AP 预后不良的OR 值为9.681，与相关研究结果相近[6-7]。早期调节血脂代谢，阻断高脂血症引起的胰腺腺泡损伤及血循环障碍，迅速控制炎症，是治疗AP 的关键。中药及肠内营养均对AP 患者恢复及预后有良好的影响，大黄等单味中药，柴芍承气汤等复方制剂均被临床实践证明有效，必要时可加用他汀及贝特类降脂药[8-10]。

SAMY 和UAMY 水 平 升 高 常 作 为AP 临床诊断标准之一，发病早期（2～12 h）即可出现SAMY 水 平 升 高，UAMY 水 平 于SAMY 水平升高2 h 后逐渐上升[11]。张兴锋等[12]研究显示，SAMY 的敏感度和特异度分别为87.6%和85.2%，UAMY 的敏感度和特异度分别为84.9%和79.5%，对于AP 的早期诊断具有一定的可靠价值。本研究结果显示，AP 患者初期SAMY、UAMY 水平均显著升高，SAMY 与AP 预后不良的OR 值为17.070，提示初期SAMY 水平与其病情严重程度密切相关。SAMY 的ROC 曲线截断值为234.28 U/L，高于中国成年人群血清淀粉酶参考区间[13]上限1.74 倍（234.28/135 U/L）。高SAMY 水平需警惕预后不良，应在积极治疗的同时予以细致监护。但是胰腺并非合成淀粉酶的唯一器官，某些胆道、肾脏、甲状旁腺肿瘤等疾病及其同工酶合成增加均会使淀粉酶水平升高。SAP 患者的胰腺组织发生广泛性坏死时，SAMY 水平反而呈假阴性。因此，SAMY 和UAMY 应与其他指标联合进行早期诊断和病情严重程度的评估[14]。

图1 TG、SAMY、CRP 和血钙的ROC 曲线

CRP 是急性时相反应极为灵敏的指标，其水平升高可反映胰腺细胞坏死的程度，现已作为判断病情轻重程度及预后的重要指标之一[15-17]。本研究结果显示，AP 患者初期CRP 水平显著升高，其与AP 预后不良的OR 值为6.031，提示初期高CRP水平是阻碍病情好转的危险因素。CRP 的ROC 曲线截断值为24.40 mg/L，高于临床检验参考值[18]上限3.05 倍（24.40/8 mg/L）。抑制内毒素以及消除炎性因子对于改善AP 患者的临床症状、促进其康复具有重要意义，多项临床研究结果提示把控炎性反应的发展是决定预后改善的关键[19-20]。

部分研究结果表明高钙血症诱发胰管堵塞、线粒体钙超载导致AP[21-22]。亦有国内外学者提出皂化理论、钙内分泌调节异常、游离脂肪酸等学说解释AP 时发生的低钙血症[23-26]。本研究结果显示，AP 患者血钙水平显著下降，其与AP 的OR值为0.075，提示血钙为促进疾病康复的保护因素。血钙的ROC 曲线截断值为1.08 mmol/L，低于中国成年人群血清总钙参考区间[13]下限1.95 倍（1.08/2.11 mmol/L）。多项研究结果提示低钙血症是AP 患者继发腹腔感染的危险因素，且在对疾病程度分级的研究中血钙水平越低，疾病越严重，发病初期及时纠正低钙血症对于延缓病程发展有重要临床意义[27-28]。

综上所述，通过对77 例轻症急性胰腺炎患者的15 项生化指标与临床转归进行相关分析，初期TG、SAMY、CRP、血钙水平与疾病预后具有显著相关性，疾病初期密切监测并积极干预以上指标对于改善患者症状，促进患者康复具有重要参考价值。