清创水刀联合封闭式负压引流治疗皮肤撕脱伤

洪 武 李少峰

福建医科大学附属闽东医院烧伤整形科，福建宁德 355000

随着工业及交通行业的快速发展，皮肤撕脱伤患者日益增多；由交通事故中的碾压伤、机器卷轧伤等多伴有软组织压挫伤和牵拉伤；严重者伴有肌腱及骨外露、血管神经损伤，是较为严重和复杂的创伤[1]，以往多采用常规清创后撕脱组织直接回植的治疗方法[2]，易发生细菌感染导致撕脱皮瓣坏死；而采用撕脱皮瓣全部切除反取皮回植的方法[3]，有效提高了创面愈合率。Skärlina等[4]实验表明水动力清创系统最大限度的去除坏死组织的同时尽量保留健康组织，因此为提高皮肤撕脱伤创面一期愈合率。笔者医院回顾于2016年6月～2018年10月收治36例皮肤撕脱伤一期植皮患者，创面应用清创水刀联合封闭式负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD），有效增加创面一期植皮成活率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2018年10月我科收治的36例皮肤撕脱伤一期植皮患者，男23例，女13例，年龄22～67岁，平均（40.1±7.8）岁。致伤原因：车祸伤22例，机器绞伤14例。创面面积6cm×6cm～20cm×20cm，均无重要肌腱、血管、神经、骨外露，受伤12h以内；创面下方无骨折或骨折无需手术处理；肢体无明显血运障碍；生命体征平稳。

水刀组12例，男7例，女5例，年龄22～65岁，平均（41.1±7.8）岁，致伤原因：车祸伤7例，机器绞伤5例。创面面积6cm×6cm～20cm×20cm，采用水刀清创；清创组24例，男16例，女8例，年龄 24～ 67岁，平 均（40.1±5.3）岁，致伤原因：车祸伤15例，机器绞伤9例。创面面积8cm×6cm～18cm×20cm，采用常规清创。

表1 两组患者首次术后7d植皮成活率、创面愈合时间、首次术后7d创面细菌阳性率、二次植皮率比较

1.2 方法

（1）患者入院后行术前准备，合并休克患者，抗休克的同时进行手术。（2）麻醉成功后，术前常规洗刷创面，肢体创面上止血带，大量生理盐水和双氧水反复冲洗，常规消毒、铺巾。（3）水刀组：采用清创水刀（VERSAJETII，美国施乐辉公司）实施手术。清创时刀头与创面成30°角，依据创面情况，适当调整清创动力（3～6级），利用喷杆射出的高压水流对创面基底及撕脱皮瓣进行切线运动，清创组：用刮匙、剪刀、刀片等清除创面基底及撕脱皮瓣坏死及失活组织。两组均清创至创面基底及撕脱皮瓣出现密集点状渗血为止，肾上腺素溶液纱布按压湿敷结合电凝止血，生理盐水、3%过氧化氢溶液及碘伏依次冲洗3遍，松止血带，彻底止血后，创面腱膜外露部位以周围组织覆盖，改善创面基底条件[5]。（4）将剪下的血运差的撕脱皮瓣，无明显皮肤挫伤的，用鼓式取皮机反取成中厚皮，用碘伏及生理盐水冲洗后，用尖刀戳孔后回植，创面皮肤缺失较多，取中厚皮片尖刀戳孔后移植。（5）按创面植皮区皮片形状裁剪VSD敷料（维斯第公司生产的白色泡沫型敷料），覆盖创面后缝合固定，并用生物半透薄膜封闭；连接负压，负压装置无漏气，术后持续负压40kPa左右[6]。（6）首次术后7d打开负压装置[7]，视创面植皮区皮片成活情况，换药或更换VSD敷料，未愈合创面待基底肉芽组织生长后再行游离植皮。比较两组术后保留撕脱皮瓣面积，创面植皮区首次术后7d植皮成活率、皮瓣成活率、创面细菌阳性率，创面愈合时间、二次植皮率等。

1.3 统计学处理

应用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，非正态分布数据采用秩和检验，两样本总体率以百分比表示，采用χ2检验或者Fisher确切概率法检验；所有数据均为两样本数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

创面植皮区首次术后7d水刀组患者植皮成活率、皮瓣成活率明显高于清创组，创面细菌培养阳性率明显低于清创组；创面植皮区水刀组创面愈合时间、二次植皮率显著少于清创组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1），测量两组清创后保留的撕脱皮瓣：水刀组保留撕脱皮瓣多。

3 讨论

皮肤撕脱伤创面因组织辗挫伤、污染等原因，即使立即清创后将撕脱皮瓣制成中厚进行回植[8]，因坏死组织残留或创面细菌进入组织深部，创面仍可出现感染，造成移植皮片坏死[9]。水动力系统（清创水刀）是一种精细的清创设备，可根据不同创面，操纵不同类型的手柄、清创角度，精确地控制清创方向；其采用超音速水流平行创面削切组织[10]，无任何热损伤，且术中更容易掌握操作深度；并可根据组织的结实程度，选择不同档位控制水的流速，精确地识别和移除失活组织；本研究中水刀组较清创组创面基底重要组织外露减少，且撕脱皮瓣保留范围较大，说明了水刀可更好保留活性组织，如血管、肌腱等，具有高度的组织选择性和保护性，手术安全性高。清创水刀利用“文丘里效应”[11]，实现清创和移除坏死组织、细菌的同步操作；降低细菌负载，并防止了创面细菌向组织深部扩散，创造良好的创面床；本研究中发现水刀组较清创组手术时间短，且术后7d创面细菌阳性率低，术后7d皮瓣成活率高，也表明水刀清创彻底、健康组织损伤少，适合在慢性难愈创面、烧伤创面等领域应用[12-13]。而VSD生物膜覆盖将开放性创面变为闭合性，阻止环境致病菌侵入创面；又保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，使局部更接近生理性的湿润环境保护创面，减少了换药给患者造成的痛苦[14]。VSD的泡沫材料可塑性强，可全方位持续负压吸引，抑制细菌生长，减轻炎症介质对组织细胞损伤；又能保证皮肤与创基床有效紧贴，改善创面的血液循环[15]，同时刺激皮片下方创面肉芽组织形成，利于皮片成活。撕脱皮瓣反取皮后形成的中厚皮片厚度为0.31～0.60mm含部分真皮，网状切口可减少皮片飘浮及皮下积血、积液，利于VSD及时彻底清除创面渗出及坏死组织，提高皮片存活率，植皮区张力呈网状分散，后期瘢痕不形成条索状，从而减少了疤痕挛缩的程度，有利于功能恢复。

本研究初步表明，皮肤撕脱伤创面植皮区应用清创水刀联合VSD，有效增加撕脱伤创面一期植皮成活率，减少创面感染，加快创面愈合，缩短了患者住院时间；同时最大限度保留创面有活力组织，减少创面基底重要组织暴露，减少皮瓣、皮片供区的破坏，改善预后。