创伤失血性休克限制性液体复苏及充分液体复苏的临床疗效及对氧代谢的影响

彭 彬 王春菊 聂亚玲

1.重庆市云阳县人民医院重症医学科，重庆 404500；2.重庆市云阳县人民医院神经外科，重庆 404500

伴有一定出血量的严重创伤引起的休克，在临床上被称为创伤失血性休克。创伤失血性休克患者血浆或全血大量流失，损伤部位水肿、渗出等，从而导致患者的循环血量减少，受到损伤部位的组织被机体自身分解甚至坏死等，释放出蛋白分解产物，对血管产生抑制作用，使血管收缩和管壁的通透性增加，进一步使循环血量减少，机体缺血严重[1]。如果患者不能得到及时的治疗，将会导致严重的后果甚至死亡。在创伤失血性休克的治疗中关键的是液体复苏，传统充分液体复苏会使机体内环境恶化，并发症发生率和病死率增加，而限制性液体复苏能够维持机体内环境的稳定。本研究主要探讨创伤失血性休克限制性液体复苏及充分液体复苏的临床疗效及对氧代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年6月于我院重症医学科进行治疗的创伤失血性休克患者90例，随机分为研究组和对照组。纳入标准：（1）因创伤失血性休克进行治疗，诊断标准参考《实用重症医学》中的相关内容[2]；（2）患者家属同意本研究提供的治疗方案，治疗依从性良好，所获得数据完整；（3）年龄18～60岁（以患者身份证号码为准）；（4）创伤发生后2h内送至医院抢救；（5）患者入院时休克指数（脉率/收缩压）高于1，创伤指数（TS）在10分及以上，损伤严重程度评分（ISS）在16分及以上。排除标准：（1）身体重要脏器合并严重疾病，如免疫系统疾病、恶性肿瘤、精神疾病以及严重认知功能障碍等；（2）对研究中所使用药物或器材具有疑似或确定的过敏现象；（3）处于妊娠期或哺乳期的女性；（4）长期使用抗凝药物等可能对研究结果构成影响的药物。研究组45例，男30例，女15例；年龄22～45岁，平均（28.6±2.0）岁；创伤原因：交通事故损伤20例、坠落伤11例、挤压伤10例、锐器伤2例、其他损伤2例；多发伤40例（占88.89%），肝脾破裂伤30例，胸部损伤20例，四肢、骨盆骨折22例，泌尿系统损伤15例，颅脑损伤10例；休克程度：轻度休克8例，中度休克19例，重度休克18例。对照组患者45例，男31例，女14例；年龄24～50岁，平均（29.5±2.2）岁；创伤原因：交通事故损伤21例、坠落伤10例、挤压伤8例、锐器伤3例、其他损伤3例；多发伤41例（占91.11%），肝脾破裂伤31例，胸部损伤21例，四肢、骨盆骨折20例，泌尿系统损伤14例，颅脑损伤11例；休克程度：轻度休克9例，中度休克18例，重度休克18例。两组患者在性别、年龄、休克程度、损伤原因等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理学委员会批准实施，所有患者签订知情同意书，患者的所有资料均用于科学研究，绝不泄露给患者造成任何影响。

1.2 方法

全部患者入院后，依据国际创伤急救原则保持呼吸道通畅，呼吸和循环系统的支持（ABC）原则[3]进行处理，首先对伤情进行快速的评估。然后对呼吸道进行清理，使患者保持呼吸通畅，完成气管插管或机械辅助通气，对心电、血压以及血氧饱和度等指标进行实时监测。之后，对患者建立两条以上的静脉通道或者中心静脉通道，进行液体复苏。

对照组患者给予充分液体复苏，采用快速、早期、足量补液的原则，快速静脉输注羟乙基淀粉（北大医药股份有限公司，H20064368，250mL：羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液）与乳酸盐林格溶液（昆明南疆制药有限公司，H53020739，500mL/瓶），羟乙基淀粉与乳酸盐林格溶液的比例控制在2∶1至3∶1左右，输入速度控制在10～15mL/（kg·h），复压目标为收缩压维持在100mm Hg以上，平均动脉压维持在80～90mm Hg，之后视患者情况降低输液速度，维持平均动脉压水平。

研究组患者给予限制性液体复苏，快速补液，药物使用同对照组，当患者的收缩压升高至80mm Hg之前，输液速度为20mL/（kg·h），当患者的收缩压升高至80mm Hg之后，输液速度开始降低，限制输入液体的量。使患者的平均动脉压维持在50～60mm Hg，最后对患者的相关检查进行完善，明确诊断，运送到相关科室进行手术。

1.3 观察指标

比较两组基本疗效以及氧代谢指标。基本疗效包括输液量与凝血酶原时间（PT）。氧代谢指标包括氧供（HDO2）、氧耗（HVO2）和氧摄取率（HO2ER）。治疗2h后抽取患者的肘部静脉血5mL，使用法国STAGAO公司的STA-Compact全自动凝血仪以及配套试剂对PT进行测定。治疗2h后使用美国ISS公司的MetaOXTM组织代谢监测仪，对氧代谢指标进行测定。

比较两组在不同时间段的病死率情况。

比较两组的并发症发生率情况。主要包括急性肾功能衰竭（ARF）、弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本疗效和氧代谢比较

研究组患者的输液量、PT、HDO2显著低于对照组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），研究组患者的HO2ER显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者HVO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本疗效和氧代谢比较

表2 两组患者病死率比较[n（%）]

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者病死率比较

研究组患者1～2h和总病死率显著低于对照组患者，差异均有统计学意义（χ2=3.920，6.156，均P＜0.05），其余时间段病死率比较差异无统计学意义（χ2=0.179，0.137，P＞ 0.05）。见表 2。

2.3 两组患者并发症发生率比较

研究组患者并发症总发生率为17.78%，显著低于对照组患者的40.00%，差异有统计学意义（χ2=5.409，P＜ 0.05）。见表 3。

3 讨论

创伤失血性休克是临床上常见的急危重症，由于患者体液大量丢失机体内环境紊乱遭受破坏可引起多种并发症的发生，患者死亡率较高[4]。依据创伤资料统计报道，全球每年的创伤患者中约有20%的患者由于没有得到及时合理的救治措施导致死亡[5]。因此及时合理的急救措施对于患者生命的抢救以及死亡率的降低具有积极的意义。传统常规的临床治疗方法认为，对于创伤失血性休克患者应该进行早期足量补液，患者的补液量约是失液量的2～3倍，在较短的时间内完成整个补液过程[6]。动物实验和临床实践表明，创伤失血性休克患者在其出血未得到有效的控制前，对患者进行早期足量的液体补充，使组织保持充分的灌注状态，预防患者休克状态的加重以及并发症的发生，该种方法可能会导致失液量的增加以及死亡率提高[7]。足量的液体补充会导致血压增高，失血严重，一边补充液体一边血液丢失，最后使患者的血液浓度降低，凝血时间受到影响，加速死亡[8]。本研究中发现对照组患者的PT时间显著高于研究组患者，充分证明了患者的凝血时间受到了影响。因此，目前对于充分液体复苏产生很大争议，很多研究者提出限制性液体复苏这一概念。

限制性液体复苏在创伤失血性休克患者中早期不采用足量补液的方式，从而有效的避免足量的液体对患者的损害作用，并维持组织一定量的灌注压，有利于组织自身的生理功能的恢复[9-12]。有研究报道，在出血量较大的条件下，用一半的失血量的代用品抢救失血性休克的动物，24h的死亡率显著降低[13]。本研究中比较两组患者病死率发现，研究组患者的总病死率显著低于对照组患者，与以往报道相一致，说明限制性液体复苏对降低患者死亡率提高存活率具有积极的意义。限制性液体复苏维持患者的血压稳定，使组织既能得到有效的灌注量又能促进其代偿功能的发挥，有效的避免的各种并发症的发生[14]。本研究结果发现研究组患者总并发症的发生率显著低于对照组患者，说明限制性液体复苏相对于充分液体复苏，能有效降低并发症的发生率。创伤失血性休克患者由于体液的损失，机体处于缺氧的状态，患者各器官会由于缺氧发生相应的损害。因此恢复器官的灌流，提供足够的氧以避免患者器官发生进一步损害[15]。本研究结果提示，限制性液体复苏补充的液体量少，提供的氧量相对较少，但研究组的摄取氧的能力高于对照组，表明限制性液体复苏对于机体器官的保护具有重要的作用。

综上所述，限制性液体复苏对创伤失血性休克患者具有较好的临床疗效，患者摄取氧的能力强，有利于机体器官的保护。对休克救治措施的改进需要进一步加以探索和研究，从而提高救治效果。