经尿道柱状水囊扩开术与经尿道前列腺等离子双极电切术治疗前列腺增生症的比较性研究

蒋吉高 董晓飞 金晓东

1.浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科（浙江杭州 310003）；2.浙江省安吉县人民医院泌尿外科（浙江安吉 313300）

随着老龄化社会的到来，良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia, BPH） 的发病率呈逐年上升趋势，目前已成为泌尿外科最常见疾病之一。而其引起的尿频尿急、排尿不畅等下尿路症状，严重影响患者生活质量。目前对于药物治疗效果不佳的患者主张手术治疗，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)已被公认为是BPH 手术治疗的“金标准”,但该术式对于患者的损伤较大、术中术后出血较多、术后并发症较高、恢复较慢[1]，故对患者的全身情况有一定的要求[2]。对于难以耐受长时间手术的患者来说迫切需要一种更加微创、有效、安全的手术方式。近年来，我国自主研发的经尿道柱状水囊扩开术（transurethral columnar balloon dilatation of prostate,TUCBDP）是唯一使原脏器得到保留的手术方案，具有创伤小、操作简单方便、安全可靠等优势，得到了临床的应用和推广[3]，现对我院接受经尿道柱状水囊扩开术 （transurethral columnar balloon dilatation of prostate,TUCBDP） 和经尿道前列腺等离子双极电切术（transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate,TUPKP）两种治疗BPH 的方式进行比较，为临床术式的选择提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年8月至2019年11月同期我院收治的BPH 患者71 例，均经直肠前列腺彩超、磁共振（MRI）等检查明确诊断。纳入标准： ①反复出现急性尿潴留(出现急性尿潴留次数≥2 次)；②反复出现血尿，止血药物控制不佳；③反复合并尿路感染；④继发有上尿路梗阻，伴肾功能损害；⑤IPSS≥8 分，患者手术意愿强烈者。彩超或MRI 测定前列腺体积（上下径×前后径×左右径×0.52）符合2014 版《中国泌尿外科疾病诊断指南》BPH 手术指征。排除标准：①严重的凝血功能障碍、心肝肺肾功能障碍等无法承受手术者；②严重尿道狭窄、尿路感染，膀胱挛缩导致膀胱容量显著降低者；③神经源性膀胱患者；④明确诊断为前列腺癌者。术前告知患者TUCBDP、TUPKP 术式相关情况,患者自愿选择手术方案。其中，行经尿道柱状水囊扩开术（TUCBDP）34 例（TUCBDP组），行经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）37 例（TUPKP组）。

二、手术方法

TUCBDP：患者取截石位，将柱状水囊前列腺扩裂导管外涂石蜡油后以压尾法插入膀胱，操作者左手扶住导管体，将右手食指指端置入直肠内，在前列腺尖部与尿道膜部触到水囊尾端的定位突后向外牵拉导管1.0～1.5 cm，向内囊注水12mL，保持导管位置，继续向内囊注入生理盐水使压力达到0.3MPa，关闭内囊。向外囊注水，当压力达到0.3MPa 时停止注水，维持压力6分钟左右，把内、外囊水全部放掉，拔除导管，用电切镜观察扩开后的腺体情况并电凝止血，观察创面无活动性出血后排空膀胱，注入生理盐水300 mL，退出电切镜行排尿通畅试验，术后留置F22 的三腔导尿管，并予生理盐水持续膀胱持续冲洗。

TUPKP：患者取截石位，经尿道置入OLYMPUS 等离子电切镜，直视下将电切镜进至膀胱内，观察确认精阜、膀胱颈口、双侧输尿管开口等解剖标志。以精阜作“界标”，从颈口至精阜近侧，先中叶、左侧叶电切，先深切，再逐渐浅切，电凝止血。同法处理右侧。切至从精阜看颈口呈圆洞状，彻底止血。用Ellick 冲洗器将膀胱内电切组织及血块冲洗排出。退出电切镜，留置F22 的三腔导尿管，并予生理盐水持续膀胱冲洗。

三、观察指标

手术时间、术中出血量、术后血红蛋白量变化值、术后膀胱冲洗时间，术后留置导尿管时间，术后住院时间、 术后并发症发生情况及术后三月随访国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量（QoL）。

四、统计学方法

结 果

TUCBDP组患者年龄56～94 岁，平均（77.38±9.88）岁。病程0.33～31年，平均病程（5.44±5.92）年，前列腺体积19.48～124.49 mL，平均体积（53.71±23.33）mL，术前血 红 蛋 白89～164 g/L，平 均（127.82±18.44）g/L，术 前IPSS 评分21～35 分，平均（28.56±3.95）分；术前QOL评分4～6 分，平均（5.12±0.77）分。TUPKP组患者年龄54～86 岁，平均（70.19±7.57）岁，病程0.25～30年，平均病程（6.22±6.07）年，前列腺体积14.96～120.81mL，平均 体 积（56.73±22.25）mL，术 前 血 红 蛋 白104～166 g/L，平均 （135.81±16.23）g/L，术前IPSS 评分21～34分，平均（27.16±3.45）分；术前QOL 评分4～6 分，平均（5.00±0.78）分。两组患者基线资料比较，年龄、病程、前列腺体积、术前血红蛋白、术前IPSS 评分、术前QOL评分之间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基线资料比较[（Mean±SD）/n（%）]

两组患者术中及术后相关指标比较，TUCBDP组在手术时间、术中出血、术后血红蛋白变化、术后导尿管留置时间、术后膀胱冲洗时间、术后住院天数及术后并发症均比TUPKP组少（或短），比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组组内术前术后的PISS 评分及QOL评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；TUCBDP组与TUPKP组相比术后三月PISS 评分及QOL 评分差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2、3。

表2 两组患者手术情况比较（Mean±SD）

表3 两组患者术后不良情况比较[n（%）]

讨 论

良性前列腺增生症（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病[4]。随着年龄的增大其发病率也不断上升，80 岁时甚至可高达83%[4]。BPH 的不仅表现出现膀胱出口梗阻和下尿路症状为主的临床症状，也严重影响到身体器官的功能。随着BPH 的发展，患者可出现输尿管、肾盂扩张，肾功能损害，泌尿道感染甚至危及生命等情况。而对于BPH 的治疗目前主要有等待观察、药物治疗、手术治疗。对于药物治疗无明显效果的患者，手术治疗显得尤为重要。目前BPH 的手术仍以经尿道前列腺电切术为“金标准”。但越来越多的临床及研究发现，经尿道前列腺电切术存在着手术时间长、术中术后出血多、术后并发症多、学习曲线长等问题。因此，对于不能耐受长时间麻醉及手术的患者，寻找一种创伤小，恢复快，安全性高的手术方式尤为重要。

经尿道柱状水囊扩开术是我国郭应禄院士团队经二十余年研究，研制出唯一拥有自主知识产权的术式。很多研究结果提示TUCBDP 可以作为缓解BPH 膀胱出口梗阻症状的一线治疗方法[5]，可以减轻下尿路症候群（the lower urinarytract symptoms，LUTS）及重塑尿道[6]。其采用的复合柱状水囊前列腺扩裂导管，根据前列腺腺体积选择不同型号的导管（38B～42C），在进行前列腺球囊扩张时，内囊用以固定膜部尿道，压力0.3MPa，外囊用以扩张膀胱颈和前列腺部尿道，压力为0.3MPa。应用复合球囊行TUCBDP 术可以有效扩张前列腺部尿道，且对尿道外括约肌无明显损伤[7]。

本组对照研究中，两组患者基线资料年龄、病程、前列腺体积、术前血红蛋白、术前IPSS 评分、术前QOL评分之间数据比较无显著性差异，说明入选本研究的两组患者在术前的一般情况方面具有可比性；TUCBDP组平均手术时间、术中出血量、血红蛋白变化量、术后导尿管留置时间、术后膀胱冲洗时间、术后住院天数及术后并发症均短于（或小于）TUPKP组，且比较有显著差异（P＜0.05），表明对于高危、高龄合并内科疾病要求麻醉和手术时间尽可能短、抵抗力差、易发生院内感染的患者，此术式更有优势。各组组内术后PISS 评分及QOL 评分较术前明显降低，且术前术后比较有显著差异（P＜0.05），术后三月随访PISS 评分及QOL 评分两组间比较无显著差异（P＞0.05），说明两组术式均能改善患者梗阻及下尿路症状，两组间无明显区别，说明两组手术方式均有效，且TUCBDP组能到达与TUPKP组相同效果。在并发症方面，TUCBDP组虽出现一例术后尿潴留情况，但经再次留置导尿及药物治疗后，排尿通畅。总并发症发生率小于TUPKP组，且两组比较有显著差异，说明TUCBDP组更安全、并发症更少。

有研究表明前列腺体积的大小与下尿路症状无直接关系，关键是尿道是否通畅，排尿困难问题的解决不一定需将前列腺组织大范围切除[8]。刘加升等[9]对比了20 例应用经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗患者术前术后的盆腔CT 检查结果，证实了术后前列腺包膜明显扩开，其横截面呈上宽下窄的扁漏斗形，且漏斗底部与尿道膜部相连，证实了该术式的可行性和有效性。

自2016年8月以来，我们已将柱状水囊扩开术运用于临床治疗，实践证明其是一个安全有效的操作。该术式成功的关键在于选择合适的柱状水囊导尿型号、准确的定位[10]、充足的扩裂时间及术后仔细观察止血。术中术者将右手食指置入患者直肠内，触及尿道膜部及前列腺尖部，触到水囊尾端的定位突后向外牵拉导管1.0～1.5 cm，右手食指需一直明确其位置不变，直至无法触及。扩裂前可让助手在导管上留一标记，此法可在水囊注水后无法触及定位突时明确位置不变。在水囊注水时左手固定导管管体，避免滑动。在扩裂过程中可感觉明显的撕裂感。TUCBDP 技术对尿道前列腺部产生机械性撕裂损伤，术中如出血较多，柱状水囊扩裂导管自身不具有止血的功能，因此对于较明显的出血，笔者建议在扩裂术后应借助电切镜仔细观察并在明显活动性出血处予电凝止血。另外，TUCBDP 没热损伤可避免永久性损伤尿道括约肌及神经调控能力，可保留患者的性功能及前列腺分泌功能[11]，故对于身体条件不佳或希望保留性功能的患者尤其适用。同时，TUCBDP的学习曲线短，一般经过5～10 例的学习便可熟练掌握操作[3]。

综上所述，TUCBDP 在保留前列腺组织解剖和功能的完整性、手术时间、手术出血、术后并发症等方面具有显著优势，对麻醉耐受性差、高龄患者、要求保留性功能、伴有多种疾病尤其适用，疗效确切。同时该术具有创伤小、操作简单、学习曲线短、术后恢复快等[3]优势，值得进一步推广应用。