卒中相关性肺炎病原菌分布、耐药情况及危险因素分析

高伟,傅强

（天津医科大学第四中心临床学院，天津300140）

卒中后肺炎的发生率为7%～22%，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加［1-3］。Katzan 等［4］研究表明，发生肺炎的卒中患者，其30 d 病死率及1年病死率均最高，分别为24.9%及50.9%。据美国俄亥俄州29 家医院统计，每年仅发生卒中相关性肺炎（SAP）的医疗费用就高达45900 万美元，并且SAP 患者住院费较非SAP 患者住院费提高200%［5］。2003年德国科隆大学附属医院Hilker 等［6］提出了SAP 的概念。卒中在我国发病率亦是居高不下，已成为危害我国人民生命健康的主要疾病之一，并且成为导致死亡最主要的原因［7］。2010年SAP 诊治中国专家共识组发表了SAP诊治中国专家共识［8］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集天津市第四中心医院ICU、解放军第四六四医院ICU、天津医科大学总医院空港医院2015年8月-2018年8月的急性卒中患者共计512例的临床资料。卒中患者年龄21～93 岁，平均65.55 岁；男301例，女209例；脑梗死273例，脑出血237例。根据1995年全国第四届脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准，并经头颅CT 或MRI证实，包括缺血性卒中（脑梗死）和出血性卒中（脑出血）［9］分为SAP 组276例和非SAP 组234例（非机械通气患者7 d 内新出现的肺炎统称为SAP［10］），其中SAP 组患者入组的诊断标准：1.临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2 个以上临床感染症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）湿啰音；（4）外周血白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等［11］。2.病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养。

1.2 研究方法 记录两组患者的一般资料（住院号、年龄、性别、诊断、住院天数、既往病史、入院时意识状态等相关基础情况）、实验室检验及影像学检查（记录患者的卒中类型、部位、胸部CT 结果，其中卒中部位记录引起患者出现的主要临床症状的病变部位，记录患者入院后第一次及异常时外周静脉血白细胞及中性粒细胞百分比、血浆白蛋白水平、痰培养结果大于等于2 次为同一病原菌）、治疗及侵袭性操作（记录患者在SAP 发病前是否应用抑酸剂、脱水剂及抗生素等药物，是否行留置胃管、尿管、人工气道建立等操作）。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0 对数据进行整理和统计学处理，对SAP 组和非SAP 组中的计量资料分别进行正态性检验，对符合正态分布的计量资料用均数及标准差表示，进行独立样本t 检验，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，进行秩和检验，对计数资料采取χ2检验，P＜0.05有统计学意义。运用ROC 曲线，选取年龄、住院天数及入院时NIHSS 评分的最佳截断点，将此3 种数据转换为二分类资料。选择P＜0.05 的所有因素进行二分类Logistic 回归分析，探讨SAP 的危险因素，以及分析SAP 患者痰培养病原学特点及耐药性情况。

2 结果

2.1 SAP 分离病原菌的分布情况 276例发生肺炎的卒中患者行痰培养检查，共培养病原菌244 株，其中各病原菌所占致病菌比例分析结果表明， 革兰阴性杆菌是导致SAP 发病的主要菌群，主要有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等；革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌；真菌为白假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌，见表1。

表1 SAP 分离病原菌的分布情况Tab 1 Distribution of pathogens isolated from SAP

2.2 分离的主要病原菌对常用抗生素的耐药情况 革兰阴性杆菌是导致SAP 发病的主要菌群，分离的主要病原菌对常用抗生素的耐药情况见表2；革兰阳性球菌分离的主要病原菌对常用抗生素的耐药情况见表3；真菌为白假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌。肺炎克雷伯菌肺炎亚种多重耐药率为65.6%，泛耐药率为20.3%；大肠埃希菌多重耐药率为87.5%，泛耐药率为67.9%；铜绿假单胞菌多重耐药率为100%，泛耐药率为90.9%；鲍曼不动杆菌多重耐药率为100%，泛耐药率为100%。金黄色葡萄球菌多重耐药率为70.8%，泛耐药率为33.3%；表皮葡萄球菌多重耐药率为81.8%，泛耐药率为63.6%；溶血葡萄球菌多重耐药率为77.8%，泛耐药率为77.8%。革兰阳性菌对喹努普汀、替加环素、万古霉素及利奈唑胺均敏感，其他各类抗生素均存在不同程度耐药。

2.3 SAP 发病的危险因素分析 根据统计分析结果SAP 发病与高龄、卒中病史、高血压、糖尿病、吸烟史等有关（P＜0.05），同时对上述相关因素进行二元Logistic 回归分析，见表4，外周静脉血白细胞及中性粒细胞百分比、血浆白蛋白水平等与SAP 发病无明显关系（P＞0.05）。

表2 SAP 患者痰标本分离出的主要革兰阴性菌对常见抗菌药的耐药情况Tab 2 Resistance to common antimicrobial agents of the major Gram-negative isolated from sputum specimens of patients with SAP

表3 SAP 患者痰标本分离出的主要革兰阳性菌对常见抗菌药的耐药情况Tab 3 Resistance of major Gram-positive bacteria isolated from sputum specimens of patients with SAP to common antimicrobial agents

表4 SAP 发病的危险因素分析Tab 4 Analysis of risk factors of SAP

3 讨论

SAP 是卒中最常见的并发症之一，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加，本研究发现，发生SAP 患者病死率为8.7%，未发生SAP 的患者病死率为0%。目前医疗条件下，卒中发病后一般均可较快送至医院救治，部分患者出现呕吐、误吸等症状均出现在医院内。既往国外社区获得性肺炎的病原菌相关文献报道以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等［12-13］。本研究的数据表明：SAP 的病原菌与社区获得性肺炎的常见病原菌截然不同，与院内获得性肺炎的病原菌基本一致，且存在不同程度的耐药性，两组数据存在显著差异。2017年全国细菌耐药监测报告显示天津地区MRSA 病原菌检出率为21.6%，MRCNS 病原菌检出率为74.2%，与本次研究结果基本一致。SAP 痰培养结果表明：排名前5 位的病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。本研究显示，SAP 以革兰阴性菌为主，约占所有病原菌的75.4%，这与国内外相关研究结果相似［14-16］。大肠埃希菌较肺炎克雷伯菌耐药情况严重，考虑其耐药性较强与ESBLs 菌株数量较多有关。ESBLs 是一类由质粒介导的β-内酰胺酶，能水解青霉素类和头孢类抗生素（包括第三代、第四代头孢菌素但不包括头霉素）及单环酰胺类氨曲南［17］。除铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药外，余革兰阴性菌对替加环素均敏感，均未产生耐药性，但考虑到替加环素为新一代广谱抗菌药物，对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有较强抗菌作用，药价昂贵、抗菌谱广，为避免耐药性过早出现，不宜作为经验性用药首选药物。肺炎克雷伯菌肺炎亚种对碳青霉烯及哌拉西林他唑巴坦、头孢类抗菌素均较为敏感，对氨基糖苷类、喹诺酮类、半合成青霉素不同程度耐药；大肠埃希菌对碳青霉烯及哌拉西林他唑巴坦、氨基糖苷类均较为敏感，对头孢类抗生素、喹诺酮类及半合成青霉素基本耐药；铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦、氨基糖苷类及喹诺酮类均较为敏感，对头孢类抗生素、碳青霉烯及半合成青霉素耐药程度较高；鲍曼不动杆菌除对哌拉西林他唑巴坦较为敏感外，对其他各类抗生素耐药程度均较高。哌拉西林他唑巴坦钠对各种革兰阴性菌耐药程度均较低，可作为经验性用药首选药物。除上述病原菌外，SAP 组中还培养出弗氏柠檬酸杆菌、少动鞘氨醇单胞菌、植生拉乌尔菌及嗜麦芽寡养单胞菌，但由于例数较少，无统计学意义，未予列出。上述主要菌株广泛存在于医院环境当中，当患者发生卒中后，结合单因素分析结果，高龄、卒中病史、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史等与SAP 的发病有关，与国内有关研究结果基本一致［18-19］，可能因为脑卒中后由于应激反应引起的肺损伤和神经功能缺失引起的呼吸功能障碍，使得年龄越大、存在吸烟史或心肺基础疾病的患者更容易并发肺部感染［20］。糖尿病患者血糖过高可抑制白细胞的吞噬功能，其本身红细胞携氧能力和变形能力降低又进一步加重微循环障碍，使其易并发肺感染；卒中部位和面积均可影响患者的意识状态和吞咽功能或影响植物神经中枢，从而增加肺炎的发生率［21］。在以上各种因素的影响下，卒中患者更容易被院内存在的病原菌侵入呼吸道，造成SAP 的发生。

综上，通过本次研究找到本地区SAP 的常见病原菌，有利于早期规避高危因素，指导经验性抗生素合理有效的使用，提高其治疗效果，降低病死率。