ACR TI-RADS 分级评分系统对甲状腺结节的诊断价值

卓娜,段清,田晶,李敬

（天津医科大学第二医院超声科，天津300211）

甲状腺结节在临床中非常常见，其病理类型多种多样。据报道，经高频超声检查成年人的患病率高达68%，女性多于男性［1］。在成人尸检中，5%～36%的人发现甲状腺微小癌（直径＜1 cm），但在儿童中很少见。目前，细针抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是确定结节性质或是否需要手术切除的最有效且实用的方法［2］。大多数甲状腺结节是良性的，有些恶性结节亦常表现出惰性或非侵袭性，特别是直径＜1 cm 的结节［3-5］。因此，并非所有检测到的结节都需要FNAB 和/或手术切除。本文研究美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACR TI-RADS）对甲状腺结节风险的诊断价值，分析ACR TI-RADS 分级对于不同大小结节（以结节大小1 cm 为界）的诊断效能，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收取2018年1月至2019年1月在我院行手术切除的甲状腺结节患者122例，共136 个结节。排除标准：甲状腺弥漫性病变背景下的结节，微创手术后的结节。入组患者中，男性23例，女性99例，年龄22～78 岁，中位年龄（50.95±13.02）岁。大部分患者无临床症状，其中74例患者经查体发现甲状腺结节，35例患者是偶然发现颈部肿物，13例患者是触及颈部淋巴结肿大而就诊。所有结节均经手术病理证实。

1.2 检查方法 应用飞利浦IU Elite 诊断仪，常规二维超声采用L12-5 探头，频率5～12 MHz。患者采取仰卧位并头后仰，充分暴露出颈部检查区域。调节超声诊断仪的频率、聚焦等灰阶参数使观察区域图像最优。应用二维超声全面检查甲状腺双侧叶、峡部及周围情况。

1.3 影像学分析 观察结节大小、位置、结构、内部回声、边界、纵横比、是否伴有钙化、钙化的形态、是否侵及甲状腺包膜或向腺外侵犯、结节内部血流情况以及周围颈部淋巴结情况（是否存在引流区域淋巴结的转移），根据结节所具有的超声特征评分并作出ACR TI-RADS 风险分级。其中为了分析ACR TI-RADS 对于微小癌诊断的准确性，把结节以直径1 cm 为界分为两组进行比较。

ACR TI-RADS 系统评估指标包括甲状腺结节的组成、回声、形状、边缘及有无局灶强回声等方面。在评估结节时，从以上每个类别中选择一个特征，对于每个结节中的所有超声特征给出相应分数，并将最终选择的所有特征所对应的分数进行求和［6］。

（1）结节组成：①囊性或几乎完全囊性记为0 分；②海绵状结构记为0 分，海绵状结构定义是主要由（＞50%）小囊性空间组成，不应表现为固体成分中存在少量散在的囊性成分的结节；③囊实性结构记为1 分，需注意结节中实性成分及囊性成分的比例；④实性或几乎完全实性记为2 分；⑤如果由于钙化而无法确定成分则记为2 分。

（2）结节回声：①无回声记为0 分，适用于囊性或几乎完全囊性结节；②高回声或等回声记为1 分（与邻近甲状腺组织相比较）；③低回声记为2 分（与邻近甲状腺组织相比较）；④极低回声记为3分，为回声低于颈前肌肉回声；⑤如果由于钙化遮挡而无法确定回声则记为1 分。

（3）结节形状：①纵横比＜1 记为0 分，结节的高度小于宽度；②纵横比＞1 记为3 分，结节的高度大于宽度。

（4）结节边缘：①边缘平滑记为0 分；②分叶状或边缘不规则记为2 分；③甲状腺外侵犯记为3 分；④如果无法确定则记为0 分，当结节嵌入其他腺体或毗邻多个其他结节，可能很难显示完整边缘。

（5）局灶强回声：①无或大彗星尾记为0 分，为V 形回声大于1 mm 的回声；②大钙化记为1 分，后方伴声影的粗回声灶；③边缘钙化记为2 分，沿结节边缘的全部或部分排列；④点状钙化灶记为3分，比大钙化小且无声影。

最终根据总分数决定结节的ACR TI-RADS 水平，0 分对应TR1（良性）、2 分对应TR2（无可疑）、3分对应TR3（轻度可疑）、4～6 分对应TR4（中度）、7分或以上对应TR5（高度可疑）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0 统计分析软件，采用卡方检验行组间比较。ROC 曲线下面积观察ACR TI-RADS 分级的灵敏度及特异度分布，最佳界值点确定方法为灵敏度-（1-特异度）最大时对应的值。利用曲线下面积比较超声ACR TI-RADS 分级诊断不同大小结节的效果。

2 结果

2.1 二维声像图征象 136 个结节中二维声像图观察到的征象包括：（1）结节组成：囊性结节2 个，海绵状结节3 个，囊实性结节16 个，实性结节115 个；（2）结节回声：无回声结节2 个，高或等回声结节16 个，低回声结节42 个，极低回声结节74 个，不确定2 个；（3）结节形状：纵横比＞1 结节38 个，纵横比≤1 结节98 个；（4）结节边缘：边缘平滑者26 个，边缘不规则者95 个，向甲状腺外侵犯者9 个，不确定者6 个；（5）局灶强回声：伴无或彗星尾样钙化75 个，伴大钙化3 个，伴边缘钙化7 个，伴有点状钙化51 个。

2.2 结节的ACR TI-RADS 分级 ACR TI-RADS分级中TR1（0 分）有2 个，TR2（2 分）11 个，TR3（3 分）5 个（图1），TR4（4～6 分）19 个，TR5（7～14 分）99 个（图2），其评分的ROC 曲线下面积为0.855（0.7537、0.9141）（图3），对判断甲状腺结节风险性具有统计学意义，最佳界值点为6.5，诊断的灵敏度95.3%、特异度62.7%（表1）。

图2 评分10 分,TR5 级的恶性结节Fig 2 Malignant nodules with score 10 points and TR5 grade

图3 常规超声ACR TI-RADS 分级曲线下面积Fig 3 Area under conventional ultrasound ACR TI-RADS classificationcurve

表1 常规超声ACR TI-RADS 评分灵敏度和特异度分布Tab 1 Sensitivity and specificity distribution of conventional ultrasound ACR TI-RADS score

ACR TI-RADS 评分中＞6.5 分的结节99 个，病理为恶性的结节81 个，TR5 的结节恶性度高达81.81%，大多数恶性结节表现出实性、极低回声、纵横比＞1、形态不规则或腺外侵犯、点状钙化灶等特征。136 个结节中实性115 个（恶性结节占51.8%）、极低回声74 个（恶性结节占81.0%）、纵横比＞138 个（恶性结节占84.2%）、形态不规则或腺外侵犯104个（恶性结节占89.4%）、点状钙化51 个（恶性结节占80.4%）。

2.3 结节大小与ACR TI-RADS 分级 136 个手术切除的甲状腺结节患者中≤1 cm 结节75 个，＞1 cm结节61 个。不同大小结节间常规超声ACR TIRADS 分级的曲线下面积95%CI 无交叉，因此不同大小结节间ACR TI-RADS 分级的诊断效果差异有统计学意义（表2），且对于＞1 cm 的结节ACR TI-RADS 分级的诊断效果明显优于≤1 cm 的结节（图4A、4B）。

表2 不同大小结节超声ACR TI-RADS 分级诊断效果比较Tab 2 Comparison of diagnostic effect of different nodules with ultrasound ACR TI-RADS

3 讨论

3.1 ACR TI-RADS 评分系统 2015年，ACR 召集的委员会发布了白皮书，介绍了风险分层系统ACR TI-RADS，该系统旨在识别大多数临床上的恶性肿瘤，同时减少了良性结节进行活检的数量。ACR TIRADS 系统中的超声分类为良性、轻度可疑、中度可疑和恶性肿瘤高度可疑。分值从0～14 分，评分中没有1 分，原因是除了无回声的囊性结节被给予0分，其他结节至少具有两个特征被给予2 分。ACR TIRADS 不包括亚类，也不包括TR0 类来指示正常的甲状腺。

本研究利用ACR TI-RADS 分级观察136 个结节的超声评分，并绘制ROC 曲线，明确ACR TI-RADS分级的灵敏度及特异度分布，最终确定出最佳界值点6.5，这一结果与ACR TI-RADS 分级评分在7 分以上的甲状腺结节恶性风险增加相符合。

3.2 二维声像图表现 通过研究发现，在利用评分综合判断甲状腺结节风险的同时，还需要注意一些特异性征象，有助于对结节作出快速、准确的评估。

提示结节可能为良性的一些声像图表现包括：（1）海绵状结构无论其相对回声或其他特征如何［7-9］，其都与良性病灶高度相关。值得注意的是，若在海绵状结节中看到“小彗星尾征”，它们可能代表微小囊肿的后壁，在这种情况下并不应该增加海绵状结节的风险评分。（2）甲状腺囊性结节中出现“大彗星尾”时，它们与胶质有关，强烈提示良性。（3）结节具有均匀的高回声表现，此征象又称为“白色骑士”。（4）沉积物或出血可通过患者体位的变化而引起分层或运动来识别，或者由实性成分是否出现血流信号这一表现将其区分出来。

提示结节可能为恶性的一些声像图表现包括：（1）囊实性结构中重点观察实性成分形态，偏心且与结节壁成锐角的实性成分是可疑的。（2）纵横比是一种不敏感但高度特异的恶性指标［7，10-11］。（3）邻近软组织和/或血管结构明显广泛受侵是恶性结节高度可靠的征兆［12］。（4）如果出现结节与甲状腺被膜毗邻、结节向腺外隆起或甲状腺被膜局部消失，则可疑存在小范围的腺外侵犯［13-14］。（5）虽然“大钙化”与恶性肿瘤风险增加的关联性证据不足，但结节中若存在大的钙化，则恶性风险会增加。（6）边缘钙化相较于大钙化，与恶性肿瘤的关系更为密切，尤其是嵌入结节内部、断续的、不规则的边缘钙化更加可疑恶性，这一征象与Arpaci 等［15］研究相一致。但也有学者认为这一征象的诊断特异性较低［16］。

3.3 ACR TI-RADS 评分后的决策 与结节的ACR TI-RADS 水平及其直径相关，为了控制超声检查和活检增加导致的甲状腺癌的诊断和过度治疗的急剧上升，限制那些可能是良性或无临床意义结节的超声检查次数。本研究建议TR1、TR2 结节可长期随访，TR3、TR4 结节和直径≤1 cm 的TR5 结节且不邻近甲状腺包膜可定期随访或进一步检查，直径＞1 cm 的TR5 结节和虽直径≤1 cm 但临近或侵犯甲状腺包膜的TR5 结节需进行活组织检查，以确定是否手术治疗。长期和定期随访可监测那些未被发现的潜在的恶性结节和惰性恶性结节，减少治疗风险及治疗成本，与某些学者的研究结果相一致［17-18］。

ACR TI-RADS 分级系统通过对3000 多个已证实的甲状腺结节的分析显示，TR1 和TR2 结节的癌症风险水平不超过2%，TR3 结节为5%，TR4 结节为5%～20%，TR5 结节的癌症风险水平至少为20%。本研究病例显示TR1、TR2 及TR3结节的癌症风险水平为0，TR4 为44.44%，TR5 为81.81%。原因可能是由于病例数少，病理类型单一。结节的病理均由手术切除而得，不包括随诊观察及穿刺活检病例，造成研究结果有一定程度的偏倚。

将国内常用TI-RADS 分级系统应用到本研究病例中显示，TI-RADS 2 级、3 级癌症风险水平为0，4a 级为12.5%，4b 级为83.3%，4c 级为85.0%，5级为90.5%，可以看出4b 级与4c 级的结节风险水平很接近，说明在临床工作中若主观的将高风险结节低级别化，分级过于保守就会造成对风险结节评估的误差。

本研究将ACR TI-RADS 分级系统应用于甲状腺结节的诊断中，利用客观的评分系统规避了不同超声医生诊断的主观差异，使甲状腺结节的超声诊断将更具有客观性及可重复性。实际工作中可根据结节大小及ACR TI-RADS 分级得出的长期随访、短期随访、进一步检查及穿刺活检或手术的建议，尽量避免不必要的有创性操作和过度随诊。