左西孟旦治疗顽固性心力衰竭的疗效META分析

张连芳 沈洪 罗哲

[摘要] 目的 評价左西孟旦治疗顽固性心力衰竭（RHF）的疗效。方法 检索关于常规治疗基础上应用左西孟旦治疗RHF的随机对照研究（RCT），评价并通过RevMan 5.3对其进行Meta分析。结果 共纳入10篇RCT文献，共805例患者。Meta分析结果显示：①左西孟旦组与常规治疗组在疗效上差异有统计学意义（OR=5.57，95%C：3.57～8.69，P<0.05）;②治疗前两组的LVEF（MD=-0.09，95%CI：-0.57～0.39，P>0.05）、LVEDD（MD=0.02，[-1.56～1.6，P>0.05）、95%CI（MD=-0.02，-0.11～0.07，P>0.05）、NT-proBNP（SMD=-0.11，-0.36～0.15，P>0.05）差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组的LVEF（MD=5.58，95%CI3.98，7.18，P<0.05）、LVEDD（MD=-3.7，-4.8～-2.61，P<0.05）、95%CI（MD=0.30，0.09～0.520，P<0.05）、NT-proBNP（SMD=-5.75，[-8.47，-3.03]，P<0.05）差异有统计学意义（P<0.05），即左西孟旦有效提高LVEF、95%CI，降低LVEDD及NT-proBNP;SV治疗前（MD=-0.68，-1.34～-0.02，P=0.04）、后（MD=5.53，4.86～6.19，P<0.05）差异有统计学意义（P<0.05），但治疗前后各自合并MD值分别于森林图无效线左侧及右侧，即左西孟旦能有效提高SV;③左西孟旦组与常规治疗组所致的不良反应发生率差异无统计学意义（OR=0.72，95%CI 0.38～1.39，P>0.05）。 结论 应用左西孟旦能有效改善心功能，并未增加不良反应的发生。

[关键词] 左西孟旦;常规治疗;顽固性心力衰竭;疗效

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of levosimendan in treating refractory heart failure （RHF）. Methods A randomized controlled trial （RCT） of levosigmodan on RHF based on conventional treatment was retrieved， evaluated and meta-analyzed by RevMan 5.3. Results A total of 10 RCT literatures were included， with a total of 805 patients. Meta analysis results showed that： 1.there was a statistical difference in efficacy between the levosimendan group and the conventional treatment group （OR=5.57， CI：3.57～8.69， P<0.05）; 2.LVEF（MD=-0.09， CI：-0.57～0.39， P>0.05） and LVEDD（MD=0.02， -1.56～1.60， P>0.05） of the two groups before treatment，95%CI（MD=-0.02，-0.11～0.07， P>0.05）， NT-proBNP（SMD=-0.11 -0.36～0.15， P>0.05） have no statistical significant difference（P>0.05）， there were statistical differences between LVEF（MD=5.58， CI：3.98～7.18， P<0.05）， LVEDD（MD=-3.7，-4.8～-2.61， P<0.05）， 95%CI（MD=0.30， 0.09～0.52， P<0.05）， NT-proBNP（SMD=-5.75，-8.47～-3.03， P<0.05） of the two groups after treatment （P<0.05）， that is， levosimendan effectively improves LVEF， CI， reduced LVEDD and NT-proBNP; There was statistical differences of SV before（MD=-0.68， -1.34～-0.02， P=0.04） and after（MD=5.53，4.86～6.19， P<0.05） treatment（P<0.05）， but the combined MD values before and after treatment were respectively of the left and right sides of the ineffective line in the forest plot， that is， levosimendan can effectively increase SV;3. There was no significant statistical difference in the incidence of adverse reactions between the levosimendan group and the conventional treatment group（OR=0.72， CI：0.38～1.39， P>0.05）. Conclusion Levosimendan can effectively improve cardiac function without increasing the incidence of adverse reactions.

2.7  SV比较

有4项研究[5，6，12，14]报告了两组治疗RHF前后的SV值变化。两组治疗前SV值差异有统计学意义（MD=-0.68，-1.34～-0.02，P=0.04），见图6。治疗后SV的异质性低（P=0.92，I2=0%）;两组治疗后CI差异有统计学意义（MD=5.53，4.86～6.19，P<0.05）。

2.8  不良反应率比较

有7项研究[5-6，8-10，12-13]报告了两组治疗RHF的不良反应发生率，其异质性低（P=0.62，I2=0%），两组差异无统计学意义（OR=0.72，95% CI：0.38～1.39，P>0.05），见图7。

3  讨论

顽固性心力衰竭是严重的器质性心脏病发展的终末阶段，复发及病死率高[5，15]。临床常用多巴酚丁胺、米力农等传统正性肌力药物，效果欠佳，且存在心律失常、肝肾功能损伤等不良反应[16-17]。左西孟旦是钙增敏剂，其药理作用机制：①左西孟旦以钙离子（Ca2+）依赖性结合肌钙蛋白C（TnC），提高心肌钙敏感性，增加心肌收缩力及心输出量而不增加钙浓度及氧耗[2，18];②稳定Ca2+与TnC复合物构象，促进横桥结合肌丝，抑制心肌重构、抗细胞凋亡、抗炎及抗氧化[14-19];③开放ATP敏感的K+通道，松弛血管平滑肌，舒张血管，降低外周血循环阻力及心脏前负荷，减轻肺水肿等症状[9，14-15];④选择性舒张肾血管，增加肾血流，改善肾功能[20]。

9篇研究报告了左西孟旦治疗RHF的有效性，结果提示左西孟旦能有效治疗RHF，改善心功能。同时，有7篇文章对其安全性进行报告，Meta分析显示左西孟旦治疗RHF并未增加不良反应的发生，有效且安全。这与孙瑛[21]的研究结果相似。

LVEF、LVEDD、CI、SV等指标测量简易、无创，能有效评估RHF的病情变化[7]。10篇研究均报道了治疗前后LVEF%的变化，结果显示左西孟旦能有效提高LVEF%，其异质性较高，通过敏感性分析后未能降低异质性，考虑可能与纳入研究中LVEF%测量的方法未详细阐明，存在偏移相关。2篇研究比较了LVEDD变化，结果阐明了左西孟旦能有效降低LVEDD值，其异质性低。有3篇研究报告了CI值变化，结果显示左西孟旦提高RHF患者的CI;该Meta分析异质性高（I2=74%），通过敏感性分析剔除朱云民研究数据后，异质性降至I2=0%，考虑可能与该研究中其两组治疗后CI较为接近，且该研究在此项Meta分析中的样本量最小相关。4篇研究比较SV值变化，其治疗前Meta分析结果显示有统计学差异，考虑与纳入样本量少、SV测量值存在偏移相关;治疗后Meta分析结果显示左西孟旦增加RHF患者的SV，且治疗前后各自合并MD值分别于森林图无效线左侧及右侧，更能体现左西孟旦对SV的提高。

相比于BNP，NT-proBNP的半衰期更长、稳定性更好，因此NT-proBNP检测早期或轻度心衰的敏感性更高，更适用于临床应用[22-23]。有4篇研究比较治疗前后NT-proBNP变化，Meta结果显示左西孟旦能有效降低NT-proBNP值，改善心衰;其异质性较高，通过敏感性分析，其异质性无明显降低。此项Meta分析所涉及各研究的NT-proBNP数值跨度大，且未详细阐明用于检测NT-proBNP的试剂详情，可能存在因试剂不同所致偏移。

相比蓝淦秋等单纯通过有效率、不良反应率及LVEF%变化判定左西孟旦疗效，该研究上述3项指标外，加入LVEDD、95%CI、SV及NT-proBNP等数据，更全面诠释应用左西孟旦后心功能变化;且蓝淦秋等评价左西孟旦和米力农的优越性，而该研究是评价常规治疗基础上加用左西孟旦的有效性。

该研究仍存在一定的局限性。虽纳入10篇文献，涉及805例患者，但文献质量一般，同时全部都是中文文献，因此治疗效果和安全性的全面评价仍需开展多中心、双盲、随机化对照的RCT来证实。

综上所述，在RHF的常规治疗基础上应用左西孟旦有效改善心功能，并未增加不良反应的发生。

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（收稿日期：2020-02-04）