血管内超声引导下行冠状动脉旋磨术对患者预后的影响

戚占如，魏钟海，张静梅，戴 庆，谢 峻，王 昆，康丽娜，王 涟，宋 杰

0 引 言

血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)因其可通过微型超声探头提供血管内超声影像，为术者指定手术治疗方案提供强有力的依据而得到了广泛应用。对于伴有冠状动脉钙化患者，IVUS同样能够精准测量钙化病变位置、形态及程度；且近年来因IVUS导管在钙化病变中的通过性得到了改善，其应用也呈逐年增长的趋势[1]。但特别针对严重钙化的患者依旧存在一定的失败率。目前已经有大量研究证实IVUS在PCI中的有效性和安全性[2-5]；但对于伴有严重冠脉钙化病变需要进行冠状动脉内旋磨手术(rotational atherectomy, RA)患者，IVUS的使用对于远期预后影响的相关研究尚少。本研究探讨IVUS对于RA术后远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2011年11月至2018年12月在我院心内科行旋磨手术的患者211例。纳入标准：参考文献[6]设定符合旋磨的适应证；排除标准：急性ST段抬高型心肌梗死、年龄<18岁以及妊娠女性患者。最终纳入男130例、女81例，平均(73.1±9.2)岁。根据术中是否行IVUS分为IVUS引导组(116例)及非IVUS引导组(95例)。

1.2方法及定义收集所有患者的基础信息、冠脉病变情况及手术操作细节等临床资料，并每年对患者进行电话或门诊随访，了解患者术后远期预后情况。随访内容包括全因死亡以及主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)。MACE事件包括心源性死亡、心绞痛或非致死性心肌梗死、靶血管重建术(target vessel revascularization, TVR)及非致死性脑卒中。心源性死亡指由心梗、心律失常、心力衰竭等心脏疾病引起的死亡，不明原因死亡且无法确定为非心源性死亡的患者也认定为心源性死亡[7]；心肌梗死的诊断标准应符合欧洲心脏病学会/美国心脏病学会基金会/美国心脏协会第4版心肌梗死通用定义[8]；TVR定义为靶血管重复行PCI或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft, CABG)[7]；非致死性脑卒中指伴有新发神经功能缺损，且24 h内不可逆转的缺血性或出血性脑卒中[7]。

2 结 果

2.1介入治疗情况比较IVUS引导组患者均成功实施IVUS术。2组患者术中血管病变情况，如无保护左主干病变、长病变、成角病变等组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。非IVUS引导组Syntax评分显著高于IVUS引导组(P=0.045)。IVUS引导组使用的旋磨头及支架直径均大于非IVUS引导组(P<0.001)；IVUS引导组的住院总费用显著高于非IVUS引导组(P=0.001)。 见表2。

2.2终点事件比较截至2019年11月，191例患者完成了电话随访，20例患者失访，中位随访时间44个月。其中，全因死亡事件22例，非IVUS引导组其发生率明显高于IVUS引导组(P=0.048)；心源性死亡事件12例，其中非IVUS引导组10例，显著高于IVUS引导组(P=0.005)；而随访期间MACE事件共34例，组间发生率差异无统计学意义(P=0.324)；且MACE事件中心肌梗死(P=0.679)、TVR(P=0.789)和卒中(P=0.908)组间差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3远期预后生存分析2组全因死亡及MACE事件发生率差异均无统计学意义(P=0.085、P=0.494)；而心源性死亡发生率IVUS引导组显著低于非引导IVUS组(P=0.010)，见图1。COX风险回归分析中，将年龄、肾功能、糖尿病、吸烟、LVEF及Syntax评分纳入进行校正，全因死亡及MACE累计风险差异仍无统计学意义，见表4、表5；而心源性死亡率IVUS引导组明显低于非IVUS引导组(P=0.014)，见表6。

表 1 入组行冠状动脉内磨旋手术患者基本临床资料分析

Table 1 Baseline clinical characteristics

项目IVUS组(n=116)非IVUS组(n=95)P值年龄(岁)72.97±9.6573.35±8.590.764男性[n(%)]76(65.54)54(56.8)0.197高血压[n(%)]96(82.8)76(80.0)0.608糖尿病[n(%)]54(46.6)37(38.9)0.267高血脂[n(%)]18(15.5)21(22.1)0.220肾功能不全[n(%)]21(18.1)11(11.6)0.189吸烟[n(%)]39(33.6)29(30.5)0.632家族史[n(%)]7(6.0)4(4.2)0.778心梗病史[n(%)]22(19.0)23(24.2)0.355LVEF(x±s,%)53.90±8.1252.38±8.940.214

表 2 入组行冠状动脉内磨旋手术患者冠状动脉病变情况及手术比较

Table 2 Angiographic and procedural characteristics

项目IVUS组(n=116)非IVUS组(n=95)P值旋磨靶血管[n(%)] LAD79(68.1)66(69.5) LCX1(0.9)5(5.3)0.098 RCA16(13.8)15(15.8)LM-LAD/LM-LCX20(17.2)9(9.5)无保护左主干22(19.0)10(10.5)0.089Syntax评分(x±s)30.58±10.6733.61±11.230.045长病变[n(%)]99(85.3)73(77.7)0.150成角病变[n(%)]18(15.5)14(14.7)0.875最大旋磨直径(x±s,mm)1.53±0.191.46±0.140.001旋磨头数量(x±s)1.16±0.361.11±0.310.290平均支架直径(x±s,mm)3.09±0.482.87±0.30<0.001支架长度(x±s,mm)55.45±18.9653.67±23.620.549手术成功率[n(%)]113(97.4)88(92.6)0.193夹层[n(%)]11(9.5)12(12.6)0.465穿孔[n(%)]1(0.9)1(1.1)1.000旋磨头坎顿[n(%)]1(0.9)2(2.1)0.861慢血流[n(%)]9(7.8)14(14.7)0.106导丝断裂[n(%)]01(1.1)0.450住院总费用(x±s,万元)5.73±1.834.93±1.660.001

表 3 入组行冠状动脉内磨旋手术患者远期随访事件比较[n(%)]

Table 3 long-term follow-up eventsn(%)

项目IVUS组(n=116)非IVUS组(n=95)P值全因死亡8(7.5)14(16.7)0.048随访MACE16(13.9)18(18.9)0.324心源性死亡2(1.9)10(11.9)0.005心肌梗死5(4.7)6(7.1)0.679靶血管血运重建9(8.4)8(9.5)0.789非致死性脑卒中4(3.7)2(2.4)0.908

图 1 行冠状动脉内磨旋手术患者全因死亡和MACE事件Kaplan-Meier曲线分析

Figure 1 The Kaplan-Meier curve analysis of all-cause mortality long-term MACE

表 4 行冠状动脉内磨旋手术患者全因死亡多因素COX模型分析

Table 4 The COX regression model of all-cause mortality

危险因素风险比标准误95%CIP值IVUS0.410.510.15～1.110.081年龄1.100.031.04～1.170.002糖尿病0.8850.520.32～2.470.815吸烟4.090.451.68～9.960.002eGFR<601.900.560.63～5.710.255LVEF0.930.030.88～0.980.005Syntax评分1.020.030.97～1.070.404

表 5 行冠状动脉内磨旋手术患者MACE多因素COX模型分析

Table 5 the COX regression model of long-term MACE

危险因素风险比标准误95%CIP值IVUS0.800.370.39～1.650.545年龄1.000.020.96～1.050.928糖尿病1.540.380.74～3.220.247吸烟1.320.400.61～2.880.484eGFR<601.710.470.69～4.330.240LVEF0.960.020.92～0.990.015Syntax评分1.050.021.02～1.090.004

表 6 行冠状动脉内磨旋手术患者心源性死亡多因素COX模型分析

Table 6 the COX regression model of cardiac mortality

危险因素 风险比 标准误 95%CIP值IVUS0.100.940.02～0.630.014年龄1.130.051.10～1.260.021糖尿病2.890.760.07～12.870.164吸烟10.370.802.17～49.670.003eGFR<605.720.801.20～27.280.029LVEF0.890.050.81～0.980.018Syntax评分1.100.051.01～1.200.035

3 讨 论

冠状动脉造影作为评估冠状动脉解剖特点及引导经皮冠状动脉介入治疗的传统影像学方法，因受限于其二维成像特点，并不能准确显示动脉管壁病变情况或直接评估支架植入效果。相比于冠状动脉造影，IVUS血管内影像技术可以提供明确的管腔信息，以供术者选择合适的仪器尺寸并即时评估术中情况。对于本研究中的严重冠脉钙化病变，IVUS有着更高的敏感度和特异度，可以有效显示钙化病变的长度、形态并进行分期分型，明确是否需要积极的治疗方案(如旋磨、切割球囊等)[1, 9]。为进一步研究有无IVUS引导对旋磨联合PCI手术后治疗效果的影响，本研究将随访患者分为IVUS引导组和非IVUS引导组。

已有研究证实IVUS在复杂冠脉病变的支架手术中可以改善支架膨胀贴壁不良等情况，减少术后并发症的发生[10]。因IVUS可提供明确的管腔直径及病变信息，以供术者选择合适的旋磨头及支架大小，从而在经旋磨及支架术后可以增加即刻管腔直径[11]。有研究证明，单纯血管造影所测出的血管最窄处血管腔直径狭窄率及血管参考直径明显低于IVUS的测量结果，这导致IVUS引导下的支架直径一般高于冠脉造影组[12]。本研究中IVUS组中所使用的支架直径更大，且两组间存在着明显的差异，这与既往相关研究相符[13]。同时本研究也发现在IVUS引导下选择的旋磨头直径大于非IVUS引导组，考虑与IVUS能更准确的测量管腔直径，而单纯血管造影则可能低估了靶血管直径有关。

在本研究中，MACE事件发生率在两组患者中差异并无统计学意义，考虑两组间Syntax评分存在差异，且因Syntax评分一定程度上可预测PCI术后远期预后[14]。结合既往部分研究报道MACE事件发生与年龄、糖尿病、肾功能不全、LVEF等因素相关[15-16]；遂将以上因素纳入COX回归模型进行校正，发现两组MACE事件发生率差异仍无统计学意义，并提示MACE事件发生与LVEF及Syntax评分相关。另外，远期随访结果提示心源性死亡发生率IVUS引导组显著低于非IVUS引导组。目前大量研究显示，冠脉支架术后更大的支架面积和更好的预后相关[17]。由于支架术后有效管腔面积越大，支架内血栓及支架内再狭窄发生率更低[2, 9, 12, 18-19]。本研究旋磨头及支架直径IVUS引导组显著大于非IVUS引导组，考虑这是导致IVUS引导组远期死亡率更低的原因；且有研究报道，IVUS可以有效识别冠脉支架术后的急性血管并发症，如支架膨胀不全、贴壁不良、支架错位、支架边缘剥离等[20]，以便在术中给予及时的处理，有效降低术后近期和远期不良事件的发生率。因此考虑这也是IVUS引导组远期预后相比非IVUS引导组更好的原因之一。

本研究存在一定局限性。首先，回顾性队列研究是否使用IVUS由术者根据经验决定，相比于随机对照的临床试验，可能存在选择偏倚；其次，研究样本量较小，结果稳健性受到一定影响，后期可能需要进行大样本量前瞻的随机对照研究，以确定IVUS在旋磨手术中的作用。

总之，相比于非IVUS引导组，IVUS引导的旋磨手术可以减少远期心源性死亡的发生率，对于全因死亡及远期整体MACE事件并无显著的影响。