《糖尿病足介入综合诊治临床指南》(第五版)解读

谢晓云，廉维帅，程 杰，吴永发，袁逸峰，李 雪，徐珉杰，李茂全

0 引 言

糖尿病足的治疗主要包括介入治疗、药物治疗和外科手术等。近年来，介入治疗已成为首选方法。中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟联合中国介入医师分会，根据国内外最新的多中心临床研究结果结合前沿基础研究进展，并考虑到我国临床实际情况，在第四版基础上进行新的修订，发布了《糖尿病足介入综合诊治临床指南》(第五版)[1]。纵观第五版指南的更新，在诊断评估、治疗、护理等方面上做出了若干调整，切近实际操作，能反映糖尿病足介入综合诊治的临床应用价值，更具有临床指导意义，进一步规范了我国糖尿病足的临床诊治。

1 结合国内前沿研究进展使介入综合诊治有证可循

第五版指南最大亮点在于引用多项国内糖尿病足介入综合诊治临床研究。糖尿病足诊断与评估中第四版指南在评价组织灌注情况时建议进行经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)、皮肤灌注压(skin perfusion pressure,SPP)及高光谱组织氧合测量[2]。第五版指南同时新建议通过同济大学“五点法”测定皮肤温度进行评价。皮肤温度是在患者静卧5 min，室温21 ℃，测量点裸露30 s，红外体温计检测患者双侧髌骨下缘、内踝、外踝、足背及足底5个点的皮肤温度；额温作为参照皮肤温度。依据治疗前所测皮肤温度改变，并与相对恒定的额温作为对照，以判断和检测治疗后疗效改变。该方法简单易行，容易推广执行。

第五版指南进一步推荐全新分级标准。同济大学附属第十人民医院李茂全团队根据患者血管解剖、功能检测及有效微循环，建立全新分级标准，将糖尿病血管病分为3 期6 级：0 期，正常；Ⅰ期<4 分，轻度；Ⅱa 期4～6 分；Ⅱb期7～9 分；Ⅱc 期10～12 分；Ⅲ期>12 分。见表1。

表1 糖尿病血管病分级标准

Table 1 Classification criteria for diabetic vascular disease

评价项目标准1标准2标准3血管解剖A正常,0 级单一病变,1 级3个以上,3 级血管解剖B正常,0 级轻度狭窄,1 级重度或闭塞,3 级功能检测正常,0 级轻度异常,1 级重度异常,3 级微循环检测正常,0 级轻度异常,1 级重度异常,3 级

血管解剖A：指血管受累数目；血管解剖B：指血管腔狭窄闭塞程度；功能检测：患者步行距离、ABI、TBI、外周神经评价；微循环检测：患肢超声微泡、激光多普勒扫描、i-flow 软件测定；各评价指标参考现有临床标准分级

2 立足细胞治疗前沿拓展诊治技术

第四版指南中前沿诊断及治疗技术主要包括微循环检测、激光多普勒成像技术、细胞治疗[3]。第五版指南结合新近文献，指出目前国际开展的有关糖尿病足细胞治疗研究还包括内皮祖细胞(endothelial progenitor cells, EPCs)和间充质干细胞(mesenchymal stem cells,MSCs)。EPCs 是血管内皮细胞前体细胞，通过动员分离外周血内EPCs 细胞对溃疡局部进行治疗[4]。目前认为EPCs 可促进新生血管及血管损伤修复，通过增加血液灌注达到治疗糖尿病足的目的[5]。EPCs 细胞需要自身动员与采集，同时患者自身干细胞增殖分化能力等因素均影响EPCs 细胞治疗的疗效。而MSCs 可分化成各中胚层组织，较EPCs更容易获得，故目前认为与MSCs定向分化成内皮细胞、分泌多种出血管生长因子、调节免疫反应等有关。

3 注重健康教育与远程监控

糖尿病足的精细和系列护理是第五版指南的另一亮点。糖尿病足术前护理包括心理护理、术前评估、肢体护理、溃疡护理、血糖及皮温监测、神经感觉护理。溃疡护理中第五版指南强调清创与溃疡愈合关系密切，清创次数与溃疡愈合率呈正相关；负压治疗有利于创面愈合；长期反复受压使溃疡发生，减压有利于溃疡愈合。第五版指南新增局部电刺激，建议作为促进溃疡愈合的新方法，指出电刺激可促进创面愈合、减轻痛性神经病、改善足的压力平衡和血液灌注。电刺激类型包括透皮电刺激、高脉冲电刺激、脉冲型电磁波。电刺激促进溃疡愈合已经有较为丰富的证据，但均为小样本量和短期观察，仍需更多长期治疗和刺激剂量的研究。

第五版指南术后护理中注重健康教育和远程监控。在第四版指南饮食指导、用药指导、心理指导、生活指导、足部护理、康复指导基础上新增远程家庭自我监测、减压鞋垫和鞋具的应用指导，指出足溃疡复发是糖尿病足治疗中的一个重要问题。强调预防，尽可能降低使已愈合足溃疡的复发率。通过特制的鞋具和鞋垫减低足底剪切力，从而预防足溃疡复发。降低足压和坚持穿着减压鞋具具有重要意义。监测足的活动、纠正压力异常是预防神经性足溃疡的有效措施。高压力部位易发生炎症，皮肤温度增高。患者双足皮温相差2.2 ℃以上则需要制动与减压。远程监测或家庭自我监测皮温可以有效降低足溃疡发生[6]。

4 重视外周微循环与神经损害

随着介入技术的不断发展，墙内开通下肢血管的成功率不断提高；但现有介入技术所能够解决的血管直径均大于200 μm。对于直径30～200 μm的末梢循环和组织的治疗主要依靠药物，包括抗凝、抗血小板治疗。已有研究发现，单纯改善血液灌注量无法解决外周微循环障碍，不少情况是加速、加重了组织由于过度灌注和无效灌注损伤[7]。基于此，新版指南提出了基于微循环损伤程度的系列介入关于方法，即轻中度微循环损伤采用介入联合药物治疗；重度微循环损伤采用干细胞联合介入治疗。两者均可在治疗中联合物理治疗，如局部红外线和臭氧治疗。

对于外周神经损伤，第五版指南在原有第四版指南基础上，强调了诊治一体、内外结合、医养统一。对于血管外科、介入科医师在既往治疗中更多强调了血管和血流的重要性，可能会忽视高血糖所造成的长期持续外周神经损害。第五版指南提出了基于不同损害程度的系列治疗方案。轻度损害采用单纯药物治疗，中度损害采用药物+介入治疗；重度损害采用药物+介入治疗+干细胞治疗。目前有关多中心前瞻性临床研究正在进行中。

糖尿病血管病的综合介入方法有机组合和序贯治疗研究一直是本指南的核心问题和关键点。在第五版指南中进一步细化和强化了微循环和神经损伤的重要性和实用性，强调并推出了介入治疗、内科学治疗、物理治疗和干细胞治疗的有机组合的具体方案。以同济大学“五点法”评价系统为核心，提出早期糖尿病足的系列防治方法，更加重视多学科合作的迫切性和必要性。

综上所述，第五版糖尿病足介入综合诊治临床指南，其汇集国内证据和参考国外证据，进一步规范了我国糖尿病足的临床诊治，为今后的糖尿病足介入综合诊治提供更多依据和指导。