心房分离1例

汤喜红 杜小娟

患者男，76岁，主诉“反复咳嗽、咳痰、气短10余年，加重伴喘息1月”。1月前，患者因受凉后，再次出现上述症状并加重伴喘息，夜间不能平卧，当地治疗效果不佳，来我院以慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并双下肺重度感染、呼吸衰竭收住院。既往有高血压、慢性阻塞性肺疾病10余年。查体：体温36.4℃，脉搏89次/min，呼吸24次/min，血压100/60 mmHg。双肺呼吸音低，闻及散在喘鸣音。辅助检查：血气分析(pH 7.07，二氧化碳分压72 mmHg，氧分压48 mmHg，血氧饱和度66.2%)；心脏超声：心包少量积液，肺动脉收缩压高，左室收缩功能正常；深静脉超声：右侧腘静脉血流淤滞；心电图(图1)：窦性心动过速，频率102次/min，心电轴右偏，肢体导联低电压，完全性右束支阻滞，顺钟向转位，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6导联T波低平、倒置，心房分离，极缓慢房性逸搏心律，频率32次/min(↓处)。

临床医生给予全天无创呼吸机辅助通气，抗感染、祛痰、平喘、抗凝及预防应激性溃疡等治疗，第12天复查心电图(图2)：窦性心动过速，频率102次/min，心电轴右偏，完全性右束支阻滞，顺钟向转位，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6导联T波低平、倒置；心房分离，极缓慢房性逸搏心律伴不齐，频率27～32次/min(图2↓处)。

图1 入院第1天使用无创呼吸机前心电图

入院第13天，患者突然出现大汗，继而呼之不应，心电监护仪示：血压78/45 mmHg，心室率44次/min，急查心电图(图3)：交界性逸搏伴窦性夺获二联律，完全性右束支阻滞，顺钟向转位，T波改变，心房分离，极缓慢房性逸搏心律不齐，频率33～37次/min(↓处)。

本患者最终因呼吸衰竭、低氧高碳酸血症，抢救无效死亡。

图2 入院第12天心电图(使用无创呼吸机)

图3 入院第13天突发呼之不应时心电图

讨论本例患者3次心电图中均可见2种形态P波，一种为窦性P波，PR间期固定，窦性激动下传心室；另一种是窄、小而尖的P′波，频率较慢伴不齐，27～37次/min，P′波与QRS波无关，P′波出现在QRS波前、后，与T波重叠或落在窦性P波上。图1记录时，并未使用无创呼吸机，让患者多次屏气后，P′波仍然缓慢地、规律地出现，且较呼吸频率快(此时呼吸频率24次/min)，P′波与随后使用无创呼吸机时复查的2次心电图出现的P′波形态一致，考虑发生了心房分离。

心房分离的心电图特征是在基本节律(窦性或异位节律)的基础上还同时独立存在一个局限性的异位房性节律，具有双向阻滞圈，它不能通过房室交界区下传心室。异位房性节律通常是缓慢的，偶尔也可能是房性心动过速、心房颤动或心房扑动。据此，可分为以下4型：① 单侧缓慢的异位房性节律，是心房分离中最常见的类型，2组独立出现的P波中，一种一般为窦性节律，也可以是异位节律，能下传心室形成QRS波。另一种P′波形态窄小，频率常在30～50次/min，P′P′间期可略有不齐，其后绝对没有相关的QRS波。2种形态的P波各按自身节律出现，互不干扰。② 单侧心房颤动型，窦性P波与心房颤动波同时存在。窦性P波与其后的QRS波不受心房颤动波的影响。③ 单侧心房扑动型，少见，基本节律常为窦性，异位心律为局限性心房扑动，但F波较一般心房扑动的F波要小。④ 单侧房性心动过速型，更少见，基本节律常为窦性，局

限性异位心律为房性心动过速。心电图医生在诊断房室分离时，首先一定要排除心外干扰因素：如辅助呼吸机所致的伪P′波(为一系列与呼吸周期一致的规则波，但这种波后常有一小阵高频颤动波，伪P′波在屏气后可消失)，及肌颤所引起频率不同的伪P′波等；其次，排除房性并行心律、房性早搏未下传。房性并行心律时P′波与窦性P波差不多大，可见夺获、融合波，且P′波可下传心室，而心房分离波时P′波窄、小，绝对不能下传心室或出现夺获、融合波；房性早搏未下传时P′P间期固定，而心房分离时，P′与QRS波无关[1-2]。

心房分离多见于器质性心脏病，在病危或临终前出现[2]，是一种少见的房性心律失常，一旦出现，预后不良，应引起临床医生高度重视。