完全性左束支阻滞伴心肌梗死心电图酷似变异型心室预激1例

徐瑛 王春芝 罗昭林

患者女，76岁，临床诊断为冠心病。冠状动脉造影：左冠前降支开口次全闭塞，回旋支近端管状狭窄50%，右冠未见明显狭窄。常规同步12导联心电图(图1)显示：窦性心律，心率75次/min，P-R间期130 ms，QRS波群形态宽大畸形，时限120 ms，V1～V4导联呈QS型，Ⅰ、aVL导联呈“M”形，V5、V6导联呈R型，多导联QRS波群起始部缓慢，尤以V1、V2、V5、V6导联最明显，酷似心室预激“δ波”样切迹(图1心电图“↓”所示)。心电图诊断：窦性心律，完全性左束支阻滞(CLBBB)伴陈旧性前壁心肌梗死，ST-T改变。采用Frank导联连接方式，记录心电向量图，其心电向量图(图1)显示：空间QRS向量环起始向量、环体和最大向量均指向左后下，终末向量指向右前上，QRS环总时限120 ms。在3个面上均显示为起始10 ms向量泪点较稀疏(运行速度快)，在10 ms时出现一个朝向左后下的凹陷，即“蚀缺”(图1心电向量图“↓”所示)，此处泪点变得密集(向量运行速度缓慢)，其后离心支的泪点均显示较为稀疏，归心支向量，尤其是终末40 ms向量的泪点较明显的密集。心电向量图诊断：CLBBB伴陈旧性前壁心肌梗死。典型CLBBB和心室预激如图2和图3。

同步12导联心电图 心电向量图

图1 完全性左束支阻滞伴心肌梗死

A： 心电向量图 B： 同步12导联心电图图2 典型完全性左束支阻滞的向量图和同步12导联心电图

图2心电向量图显示空间起始向量指向左前下，环体及最大向量指向左后上，离心支向量运行快速，从最大向量稍前开始及整个回心支运行明显缓慢，QRS环总时限160 ms，其心电向量图特征投影在心电图上，其QRS波群宽大畸形，V1～V4导联呈rS型，Ⅰ、aVL、V5～V6导联呈R型。

图3心电向量图显示空间起始向量指向左上稍向前，环体及最大向量指向左后上，起始25 ms左右向量运行明显缓慢，其后所有向量运行均快速，其心电向量图特征投影在心电图上QRS波群起始缓慢即“δ波”。

讨论正常情况下，室上性激动经过房室结到左右束支后，由于左束支分支早，分出的间隔支在心室内最早使室间隔自左向右除极，随后室间隔右侧面同时除极，由于左室壁的厚度是右室壁的3倍，因此，心室间隔最早除极的这个综合向量(称间隔向量或起始向量)其方向从左后指向右前，背向左侧Ⅰ、aVL、V5、V6导联，在这些导联首先出现q波，也可能会在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波[1-2]。随后左右心室游离壁除极，由于左心室的除极向量占明显优势，因此，两侧心室除极所形成的最大综合向量指向左后上或下，该向量投影在Ⅰ、aVL、V5、V6导联正侧，其QRS波群在这些导联形成正向的R波，呈qR、qRs或Rs型，而背向V1、V2导联，在这两个导联则形成负向S波，呈rS型，少数也可呈QS型。

在解剖学上，由于左束支主干粗短并有双重血供，因此不易发生阻滞。当左束支阻滞时，室上性激动便先经右束支下传引起右心室先除极，最先激动是从室间隔右侧面开始，使得正常的从左后向右前的起始向量消失，随后激动再引起右心室游离壁除极，在这同时激动便缓慢穿过室间隔(耗时约40 ms)进入左心室引起左心室除极，此时右室已除极完毕(或几乎完毕)，左心室在除极时因没有右室除极向右前向量的抵消，使心室除极的最大综合向量更向左后。因此，CLBBB时主要表现在横面QRS向量环起始向量从右前指向左前或左后，整个QRS向量环的环体几乎全位于左后方，环体大部分呈“8”字形运行，少数呈顺时针运行，从环的中段至末段(即回心支)运行缓慢(图2A)[1]。其向量投影在心电图上(图2B)则表现为① QRS波群时限≥120 ms；② 右胸导联呈QS型或rS型，Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈R型，R波前无q波，少数aVL导联可呈qR型；③ 伴有继发性ST-T改变[3]。

A： 心电向量图 B： 同步12导联心电图

图3 Mahaim型心室预激的心电向量图和同步12导联心电图[1]

由于CLBBB和心肌梗死时，心室除极顺序都不同于正常，也都会造成心室除极的起始向量发生改变，而影响到QRS向量环起始40 ms向量，因此，当CLBBB合并心肌梗死时，心肌梗死的坏死性图形会被CLBBB图形所掩盖。在心肌梗死的急性期，结合ST-T改变，可以得到诊断；当合并陈旧性心肌梗死诊断则比较困难[4-5]。在本例患者中，心电图(图1)显示基础心律为窦性，P-R间期130 ms，QRS波群宽大畸形，时限120 ms，V1～V4导联呈QS型，Ⅰ、aVL导联呈“M”形，V5、V6导联呈R型，多导联QRS波群起始部缓慢，尤以V1、V2、V5、V6导联最明显。其QRS波群的形态特征既不像典型CLBBB图形，更不像心肌梗死的图形，给人感觉符合变异型心室预激，即Mahaim型心室预激。如仅凭心电图，在以上3种心电图诊断中很难做出鉴别，或就图论图，根据其QRS波群起始部酷似“δ波”样的特征，就会诊断为变异型心室预激(Mahaim型)。

为进一步明确和鉴别诊断，给患者进行了心电向量图检查，心电向量图(图1B)显示：空间QRS向量环起始向量、环体和最大向量均指向左后下，终末向量指向右前上。3个面上的QRS环均显示起始向量和离心支向量的泪点稀疏，仅在10 ms处出现蚀缺时有10 ms向量泪点密集(“↓”所示)。众所周知，心室预激时窦性激动优先沿旁路(房室旁路、结室或束室旁路)下传心室，这部分激动在心室内则是沿普通心室肌缓慢传导，故心室预激的心电向量图特异性表现为心室除极时所形成的QRS环起始向量从一开始就显示向量的泪点明显密集[6](图3A“↓”所示)。因此，该患者的心电向量图表现完全可排除Mahaim型心室预激。在3个面上QRS向量环的归心支向量，尤其是终末30～40 ms的向量泪点较密集，整个QRS向量环特征符合CLBBB的心电向量图改变。

在3个面上的QRS向量环起始10 ms处均显示有一个朝向左前下的“蚀缺”(尤其在横面和右侧面明显)，该向量投影在心电图上的V5、V6导联正侧端，在这两个导联的QRS波群的R波起始部就形成了一个向上的切迹，此向量则背离V1导联，在V1导联QRS波群的起始部形成了一个向下的切迹，这个切迹酷似心室预激“δ波”样改变。结合患者的临床和冠状动脉造影结果来分析，患者存在有前壁心肌梗死。心电图上QRS波群起始部的这个“δ波”样切迹，就是由于前壁心肌梗死后心电向量图上QRS向量环的这个“蚀缺”在相应导联上投影的结果，这一特征符合CLBBB合并前壁心肌梗死后所形成的Chapman征[7]。

众所周知，心电图和心电向量图两者都是反映心肌的电活动，但心电图记录的是心脏电活动产生的心电向量在某一导联轴上投影的时间及电压总和的曲线变化，所反映的只是心电向量改变的一个综合计量关系。而心电向量图则是以环状图形从空间立体表达在额面、横面和侧面三个平面上的一个心动周期内心电活动的心电向量变化，能有效反映心脏电激动的顺序及心电活动各瞬间及综合向量的方位、运行轨迹、速度及各方位向量的大小[8]。因此，心电向量图更能客观反映心室除极异常情况下的心电活动，对一些在心电图上表现不典型的心肌梗死，尤其是陈旧性心肌梗死以及CLBBB合并心肌梗死的病例，心电向量图在诊断和鉴别上比心电图具有明显的优势。因此在分析一些不典型心肌梗死的病例时，我们不能只单纯看心电图的图形，需密切结合临床及相关检查，必要时加做心电向量图，从向量的角度去分析和理解这种异常QRS波群的形成，对鉴别诊断有很大的帮助。