腹腔镜下经腹腹膜前修补术治疗耻骨上切口疝的临床观察

郑 伟，张 超，梁 鸿，王志凯，白军伟，王旺河，张 辉

(河南省人民医院胃肠外科，郑州大学人民医院，河南 郑州，450003)

耻骨上切口疝属于边缘区切口疝，是一种特殊类型的切口疝，常发生于下腹部手术后，如盆腔肿瘤、妇科、泌尿外科手术后，原发性较少见。欧洲疝学会将腹壁缺损下缘距耻骨弓3 cm内的切口疝归为耻骨上切口疝[1]，此类切口疝因位置特殊，周围结构复杂，既要保证膀胱功能，避免损伤血管、神经，又要固定牢靠避免复发，修补比较困难，选择何种治疗方法仍存有较大争议，近年有学者使用防粘连补片行腹腔镜下耻骨上切口疝修补取得满意疗效[2-3]，但复合补片价格昂贵且存在补片相关并发症的风险。2015年1月至2019年1月我们采用改良经腹腹膜前补片置入技术为36例患者行腹腔镜耻骨上切口疝修补术，疗效满意，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例患者中男11例(30.6%)，女25例(69.4%)；34～71岁，平均(51±9)岁。发病原因：结直肠手术7例(19.4%)，妇科手术18例(50%)，泌尿外科手术9例(25%)，盆腔肿瘤2例(5.6%)，临床表现为下腹部耻骨上区可复性包块，缺损下缘距耻骨结节均<3 cm，伴有不同程度的坠胀不适感，5例合并排尿困难。术前腹部CT检查，腹壁缺损大小为3.0～11.0 cm，平均(8.5±1.0)cm，3例合并糖尿病，2例合并高血压。补片选用TEM1515G聚酯与聚乳酸补片，患者均同意手术方式。

1.2 术前准备 积极调整合并症，控制血糖、血压等，术前1 d肠道准备，留置胃管、尿管，术前30 min预防性应用抗生素。

1.3 手术方法 全麻，气管插管，患者取平卧位，左侧肋弓中点处做2 mm切口建立气腹，上腹正中偏左侧穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查，左上腹、右上腹远离腹壁缺损处建立操作孔。探查腹腔，用超声刀分离腹腔粘连，避免损伤肠管同时尽量保留腹膜完整性，显露疝囊，测量腹壁缺损大小及下缘距耻骨弓长度，小于3 cm(图1A)，采用经腹腹膜前修补。沿腹壁缺损上方2 cm处横行剪开腹膜，游离腹膜前间隙，双侧至脐外侧皱襞，剥离疝囊，游离膀胱耻骨间隙至耻骨弓下方2 cm(图1B)。于疝囊中线处皮肤做2 mm切口，以勾线器引导2号聚酯不可吸收缝合线透皮全层缝合数针(图1C)，降低气腹压力，收线打结，关闭腹壁缺损(图1D)。置入TEM1515G自粘钩补片，下缘插入耻骨弓下方至少2 cm，补片因自粘钩固定于腹膜前，加压牢靠固定后(图1E)，连续缝合关闭腹膜(图1F)。

1.4 术后处理 术后预防性应用抗生素1 d，辅助镇痛3 d，静息状态下无疼痛可出院。嘱患者持续腹带加压3～6个月，并定期随访。

2 结 果

36例患者均完成腔镜下耻骨上切口疝修补术，35例经腹腹膜前补片置入技术成功完成腹腔镜下耻骨上切口疝修补术；1例因腹壁缺损巨大、游离腹膜瓣破损无法完全覆盖补片，改行部分腹膜前补片修补术，顺利完成手术，无中转开腹。1例耻骨上疝合并右侧腹股沟斜疝，常规腹膜前修补后加行右侧经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)应用2块补片完成此例手术。术中测量腹壁缺损大小3.0～11.0 cm，平均(8.5±1.0)cm；手术时间60～130 min，平均(90±15)min。原腹壁缺损区积液3例(8.3%)，无特殊处理1个月后自行吸收消失；术区腹壁疼痛2例(5.6%)，无特殊镇痛2周后逐渐缓解；无肠梗阻、肠瘘、补片排异反应等并发症发生。随访9～45个月，失访2例，余34例无一例复发，13例随访超过3年。

3 讨 论

耻骨上切口疝作为特殊类型的切口疝，属于下腹部边缘型腹壁切口疝。因其位置特殊，先天性腹壁薄弱，弓状线以下腹直肌后鞘缺失，周围骨性结构的限制，盆腔重要脏器及血管的紧邻；修补时既要保证补片覆盖腹壁缺损周围足够的距离，且固定牢靠，又要避免四周重要血管、器官的损伤及保留膀胱充盈功能；致使此类手术补片的放置及固定较为困难，并且成为耻骨上切口疝术后复发的主要原因[4-5]。

目前此类手术的最佳方案还存在很大争议，传统的前入路开放式耻骨上切口疝修补术因操作相对简单，费用较低，患者容易接受，仍被许多医师采用，手术效果因人而异，且大样本报道并不多见[6]。随着腹腔镜技术的不断进步，近年有学者采用部分腹膜前补片修补术的方法[3-4]完成腹腔镜耻骨上切口疝修补术，并取得了满意疗效。但因复合补片价格昂贵，医疗成本较高，未能在欠发达地区及县、市级基层医院推广，且防粘连涂层降解吸收后裸露的聚丙烯网片暴露于腹腔，可增加补片相关并发症的发生风险[7]。

本组病例结合腹腔内补片植入术关闭腹壁缺损(加强法)及TAPP游离腹膜前间隙技巧，将耻骨上切口疝转变为扩大版的腹股沟疝进行修补，降低了手术难度，减少了术后补片相关风险，并实现腔镜下耻骨上切口疝的腹膜前修补，首先游离足够的腹膜前间隙后，全层关闭腹壁缺损，将一张TEM1515G聚酯加聚乳酸自粘勾合成补片完全放置于腹膜前间隙，既完成了腹壁缺损修补，又保留了腹膜的完整性，最接近原始腹壁结构的层次，且降低了补片与肠管接触的潜在风险，从而导致肠粘连、肠梗阻、肠瘘等一系列补片相关的并发症[8-9]。

我们的经验是腹腔镜直视下游离腹腔粘连时在不损伤肠管的情况下尽量保留足够的腹膜，如粘连较重，宁损腹膜不伤肠管，依据残留腹膜情况行T形、Z形等缝合关闭腹膜，小的缺损可多点缝合修补，如腹壁缺损巨大，腹膜无法完全覆盖补片，可应用桥接法行部分腹膜前补片置入，在腹膜覆盖不到的位置加用防粘连补片修补并固定，但价格比较昂贵，本组中1例患者因腹壁缺损较大，腹膜薄弱，游离腹膜瓣困难，采取部分腹膜前补片修补术完成腔镜下修补，术后随访2年，无复发。

腹膜前间隙的游离应足够充分，必须显露双侧Cooper韧带及耻骨结节，游离至耻骨弓下方至少2 cm[10]。游离不充分固定不牢靠往往是复发的主要原因[11-12]。采用TAPP法单纯将补片平铺于腹膜前间隙，容易发生补片整体膨出及术后积液、感染、复发[13]，我们结合腹腔镜切口疝修补术中加强法处理腹壁缺损，采用不可吸收线皮下经Endoclose针置入腹腔全层透皮张力性缝合关闭腹壁缺损，无一例复发，术后仅3例出现少量积液，未做特殊处理4周后自行吸收。

补片的放置，我中心选用聚酯与聚乳酸自粘勾合成补片，可吸收自粘勾面向腹壁下缘插入耻骨弓下方至少2 cm，加压勾合，聚乳酸自粘勾固定使补片与腹壁间贴合更加紧密，利于壁层腹膜及腹壁纤维细胞的快速长入，并与补片融合，避免早期补片移位及其他固定方式带来的创伤，减少术后血清肿的发生[14]，也可选用普通聚丙烯补片，但耻骨弓处必须用螺旋钉固定或缝合固定，最后缝合关闭腹膜，要求缝合尽量严密，避免补片与腹腔内肠管直接接触，较小的腹膜缺损可用网膜缝合关闭，大面积的腹膜不足可选用具有防粘连涂层的复合补片桥接法进行修补，本组仅1例采用此方法，术后恢复良好，随访2年，无复发及与补片相关并发症发生。

本研究为腹腔镜耻骨上切口疝修补术提供了一种改良的经腹腹膜前补片置入技术，操作简单且安全可靠，无需特殊器械、材料，使患者既能享受腹腔镜切口疝修补术创伤小、疼痛轻、康复快的优点[15]，同时又有效降低医疗成本，节省了医疗投入，且有效避免了腹腔内放置补片引发的补片与肠管接触的潜在风险，值得在各级医院推广应用，尤其基层医院。但大样本的随访及远期疗效尚待进一步观察。