腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的危险因素分析

田 震，满一帆，李世宽，宁 亮，于宗平

(青岛大学附属医院普通外科，山东 青岛，266000)

1982年Heald首次提出全直肠系膜切除术，因可减少肿瘤局部复发、改善术后功能而被公认为直肠癌手术的金标准[1]。近年，腹腔镜手术广泛应用于结直肠癌的治疗，双吻合器技术是关键步骤之一，但术后吻合口漏仍是影响患者生活质量、预后的严重并发症。吻合口漏不仅延长了住院时间、增加术后并发症发生率、降低长期生存率等，也大大增加肿瘤局部复发的风险[2-3]。尽管外科技术及理念不断进步与发展，但吻合口漏发生率并未下降，如何有效预防吻合口漏的发生仍是临床医生面临的难题。本文根据临床经验及文献报道，回顾性研究306例行腹腔镜直肠前切除术患者的临床及肿瘤病理特征、围手术期合并症及手术相关因素，分析与探讨吻合口漏的独立危险因素，以期有针对性地选择预防与治疗对策。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用回顾性病例对照研究方法，收集2016年1月至2019年6月青岛大学附属医院普通外科诊疗中心收治的直肠癌患者。纳入标准:(1)术前肠镜病理证实为直肠腺癌；(2)肿瘤距肛门≤15 cm；(3)行腹腔镜直肠前切除术，术中严格遵循全直肠系膜切除原则。排除标准：(1)远处转移或广泛腹腔种植；(2)因肠梗阻、出血或穿孔等原因行急诊手术；(3)术前新辅助放化疗及长期口服激素等药物。根据以上纳入、排除标准，共306例患者纳入本研究。

1.2 直肠癌术后吻合口漏的定义、诊断及分级 目前学术界对吻合口漏的定义及分级尚不统一，本文参考国际直肠癌研究组及中华医学会外科学分会结直肠学组关于吻合口漏的定义：结直肠或结肠肛管吻合部位肠壁缺损，使肠管内外腔隙相通及吻合口旁出现盆腔脓肿[4-5]。国际直肠癌研究组将吻合口漏分为三级，见表1。

表1 直肠术后吻合口漏分级及临床表现

分级临床表现A级无需积极干预治疗,无明显临床症状。B级需要积极的干预治疗,但无需二次手术;临床表现为发热、腹痛、腹腔引流物呈脓性或粪渣样,血象升高等。C级需要二次手术治疗;临床表现为腹膜炎、脓毒症,及其他B级吻合口漏的临床表现。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料(偏态分布)采用中位数表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；单因素分析中有统计学意义的因素(P<0.05)纳入多因素logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义；并应用R语言绘制金字塔图比较多个指标(计数资料)。

2 结 果

2.1 术后吻合口漏等感染性并发症、治疗及Clavien-Dindo分级 本研究共纳入306例患者,28例(9.2%)于术后3～7 d发生吻合口漏，其中24例(7.8%)为B级，4例(1.3%)为C级，无围术期死亡病例。其他感染性术后并发症、治疗情况及Clavien-Dindo并发症分级见表2。

表2 术后并发症、治疗及Clavien-Dindo分级

并发症例数[n(%)]治疗措施Clavien-Dindo分级吻合口漏B级24(7.8)滴水双套管、抗生素、腹腔引流、营养支持Ⅱ级C级4(1.3)肠造口(小肠造口、Hartmann)、抗生素、腹腔引流、营养支持Ⅲb级切口感染17(5.6)清创、抗生素、VSD负压装置、银离子敷料Ⅱ级胸腔积液26(8.5)呼吸训练器、雾化治疗、抗生素、胸腔置管引流Ⅰ～Ⅲa级肠梗阻8(2.6)2例开腹探查,6例行保守治疗Ⅲb级;Ⅱ级腹泻11(3.6)止泻、纠正菌群失调及电解质紊乱Ⅰ级

2.2 术后发生吻合口漏的单因素分析 患者一般资料及临床特征见图1、表3～表5。单因素分析结果显示，男性(64.4%，P=0.013)、吸烟史(19.6%，P=0.028)、pTNM分期ⅢA～C期(38.6%，P=0.003)、肿瘤长径≥5 cm(39.2%，P=0.004)、冠心病(19.0%，P=0.001)、线形缝合器钉仓≥3(13.4%，P=0.014)与吻合口漏的发生相关，且术后发生吻合口漏的患者住院时间明显延长(P<0.001)。

2.3 术后发生吻合口漏的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，男性(OR=14.202，95%CI=1.157～17.391，P=0.038)、线形缝合器钉仓≥3(OR=14.190，95%CI=1.244～16.833，P=0.033)、冠心病(OR=23.646，95%CI=2.333～23.635，P=0.007)、肿瘤长径≥5 cm(OR=9.101，95%CI=1.087～7.171，P=0.042)是腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的独立危险因素。见表6。

表3 临床及肿瘤病理特征的单因素分析

BMI为体重指数；ASA为美国麻醉评分标准；NRS为营养风险筛查

3 讨 论

吻合口漏是直肠癌术后最严重的并发症之一，国内外文献报道的发病率为2.4%～15.9%[4-7]，病死率高达16%[8]；本研究及国内文献报道的吻合口漏发生率及病死率普遍低于国外报道，可能由于收集病例时容易忽略A级吻合口漏，且部分吻合口漏在患者出院后、半流质饮食或术后30 d以上才被发现。文献报道[9]，超过40%的吻合口漏发生在患者出院后，且术后30 d后确诊吻合口漏的患者约占15%。直肠前切除术后发生吻合口漏的相关危险因素较多，包括男性、吸烟、低位直肠癌、新辅助放化疗、直线切割闭合器使用数量等[4,10-11]。本研究采用多因素Logistic回归分析确定男性、线形缝合器钉仓≥3、冠心病、肿瘤长径≥5 cm为腹腔镜直肠前切除术发生吻合口漏的独立危险因素。

表4 围手术期合并症及术前常规化验的单因素分析

表5 手术相关指标的单因素分析

表6 306例患者腹腔镜直肠前切除术后发生吻合口漏的多因素logistic回归分析

相关因素BSEWaldPOR95% CI男性2.6531.2804.3000.03814.2021.157～17.391pTNM分期1.1300.9851.3170.2513.0950.449～2.321冠心病3.1631.1827.1670.00723.6462.333～23.635吸烟史1.2731.1491.2280.2683.5730.376～3.975肿瘤长径≥5cm2.2081.0844.1500.0429.1011.087～7.171线形缝合器钉仓≥32.7631.2424.5620.03314.1901.244～16.833

术前新辅助放化疗对直肠前切除术后吻合口漏的影响仍存有争议。新辅助放化疗可导致组织水肿、炎性反应、盆腔纤维化等，使局部解剖不清，增加了手术难度，可能影响吻合口的愈合，增加吻合口漏的发生。多数回顾性研究认为，术前放化疗是吻合口漏的危险因素[11-13]；但也有学者持反对意见[14]。至于本研究尚未考虑新辅助放化疗对吻合口漏的影响，因本诊疗中心常规对此类病例进行预防性小肠造口，造口分流减少粪便等对吻合口的刺激，可促进吻合口愈合，即使术后出现吻合口漏，大多数患者并无明显临床症状及体征，临床容易遗漏此类病例，对于观察吻合口漏的发生意义不大。本研究中肿瘤位置无统计学意义，主要因术中对部分低位、超低位直肠癌等合并其他高危因素的保肛病例进行保护性肠造口，最大限度地减少了对吻合口漏的影响。值得一提的是，肿瘤位置不应与吻合位置相混淆，吻合位置的高低对吻合口漏的影响仍需进一步验证。

男性是直肠术后吻合口漏的独立危险因素[10-11,13]。一项纳入1 014例中低位直肠癌患者的多中心前瞻性队列研究结果显示，男性是直肠癌术后吻合口漏的独立危险因素[15]。本研究结果显示，男性(OR=14.202，95%CI=1.157～17.391，P=0.038)较女性发生吻合口漏的风险更大。男性患者骨盆较女性深窄，术中很难获得稳定、良好的手术视野，腹腔镜下直肠吻合更加困难。此外，Zheng等对内皮素-1及雌二醇的研究发现，内皮素-1在男性肠道微循环灌注中起重要作用，且高水平雌二醇可调节内皮素-1的血管收缩效应，从而改善微循环，进一步解释了男性较女性更容易发生吻合口漏[16]。

本研究中多因素Logistic回归分析证实，冠心病是吻合口漏的独立危险因素(OR=23.646，95%CI=2.333～23.635，P=0.007)；与本研究结果相符。Zhou等的研究发现冠心病是老年患者直肠癌术后吻合口漏的独立危险因素[17]。冠心病如何影响吻合口漏的发生机制尚未明确，可能与系统性动脉粥样硬化累及直肠断端微血管有关[18]。已有研究报道，冠状动脉钙化、胸主动脉钙化是食管术后吻合口漏的独立危险因素[19]。Shen等首次探讨主动脉钙化指数、冠心病对直肠癌前切除术后吻合口漏的影响，发现主动脉钙化指数>4.8是吻合口漏的独立危险因素，且主动脉钙化指数与吻合口漏的严重程度显著相关，同时主动脉钙化指数可反映循环障碍所致吻合口缺血的严重程度[20]。综上，全身性血管疾病较局部血管疾病更能预测胃肠术后吻合口漏的发生风险，可用于对未来预测模型的研究。此外，Vignali等对55例直肠癌手术患者的前瞻性研究发现，术后吻合口漏的直肠残端血流量较无漏者明显减少[21]。近年，近红外荧光腹腔镜成像技术已应用于结直肠外科手术中吻合口血运的评估[22]，并且国内外多项多中心、前瞻性临床研究已证实其安全性与有效性[23-24]。Fawcett等发表在Gut的一项研究发现，围手术期应用5-羟色胺拮抗剂可能有助于维持肠浆膜微循环血供，但目前尚无研究报道5-羟色胺拮抗剂对预防吻合口漏发生的影响[25]。针对冠心病患者，建议围术期应用β1受体阻滞剂、他汀类药物、低分子肝素、抗血小板药物(评估出血风险)等。

肿瘤分期与大小是直肠癌术后吻合口漏发生率增加的危险因素。本研究结果显示，肿瘤长径≥5 cm是吻合口漏的独立危险因素(OR=9.101，95%CI=1.087～7.171，P=0.042)。Eberl等[26]报道，肿瘤大小是直肠癌术后吻合口漏的危险因素。Kawada等[27]通过多因素分析确定肿瘤长径≥5 cm是吻合口漏的独立危险因素。有学者报道肿瘤体积较大可导致局部组织张力增加、微循环受损，尤其合并心血管疾病的患者[28-29]。然而，检索近期国内外文献，大多数文献并未考虑肿瘤直径对吻合口漏的影响，其临床相关性可能被低估了。对于局部进展期及肿瘤体积较大的直肠癌，建议充分评估是否行术前新辅助放化疗或术中保护性肠造口，且新辅助化疗能否替代新辅助放化疗以减少放疗对局部组织的损伤仍需大量研究证实。

直肠癌全直肠系膜切除术中使用2枚以上直线切割闭合器必然形成切割线重叠的薄弱区域，且双吻合器吻合后形成的“狗耳朵区”进一步增加了吻合口漏的风险[30]。2019年中国直肠癌吻合口漏专家共识报道，腹腔镜手术中切断直肠时使用切割闭合器的数量≥3将吻合口漏的发生风险提高了1.42倍[5]。Kim等的研究发现，术中切断直肠时使用切割闭合器数量≥3发生吻合口漏的患者占55%，是双吻合后发生吻合口漏的独立危险因素[31]。本研究中使用3枚及以上线形缝合器钉仓的病例中，男性(78.0%)显著多于女性(22.0%)，且多因素分析结果显示，其为吻合口漏的独立危险因素(OR=14.190，95%CI=1.244～16.833，P=0.033)。

吻合口漏的预防仍需良策。一般腹腔镜直肠的切断、吻合较开腹手术更困难。以下是我们对预防吻合口漏的经验总结及建议：对于如何减少线形缝合器钉仓的使用数量，不仅要求术者具备丰富的手术经验、术中彻底裸化肠管，而且计划性选择双钉仓及合适钉高的钉仓也至关重要，推荐切断直肠时经右下象限计划性使用2枚成钉后1.5～1.8 mm高度的45 mm钉仓(肥胖、骨盆畸形患者除外)，两条切割线的交叉点大约位于直肠远端残端的中心，圆形吻合器主体器身(常用28 mm管径)经肛近交叉点的位置穿刺出与钉砧接合，关闭过程中避免近端肠管扭曲及邻近组织或系膜进入(尤其阴道壁)，以有效预防吻合口漏的发生。此外，Ito等[32]报道，经耻骨上直肠垂直横切术较经右下象限横切术更能减少钉仓的使用数量。对于术者的要求，在日本施行或协助施行腹腔镜手术的外科医生必须取得相关认证证书，且相关文献报道腹腔镜手术学习曲线为50～90例[33-34]。对于低位直肠癌，在充分游离近端结肠系膜、结肠脾曲保证吻合口无张力的前提下，建议低位结扎保留左结肠动脉，以保护吻合口血供[35-36]。对于吻合口血供或张力欠佳、低位吻合、术中充气试验阳性等高危病例，视情况腔镜下加固缝合薄弱区(4-0可吸收缝线缝合“狗耳朵区”等)，尤其男性狭窄盆腔、低位吻合、肥胖患者时更加困难，建议由经验丰富的术者或机器人施术。理论上经肛门减压管或粪便分流装置排出肠腔内气体、水样粪便以降低吻合口处的腔内压力，从而降低吻合口漏发生率，但尚未形成共识；而且多数研究为回顾性的[11,12,37-38]，而且能否作为保护性肠造口的替代方案仍需大样本多中心前瞻性研究证实。

本研究尚存有局限性。首先本研究为非随机对照研究，在平衡混杂变量方面，随机对照研究更具优势，因此不能排除风险因素被高估或低估的可能性；其次，术者经验也是一个非控制变量；最后，本研究缺乏对吻合口漏后肿瘤学、患者恢复情况的随访调查。总而言之，直肠前切除术后吻合口漏的发生与诸多因素有关，充分了解吻合口漏的相关危险因素并及时采取相应预防措施至关重要。