腹腔镜阑尾切除术中改良丝线结扎法处理阑尾系膜及根部的临床研究

苗云峰，刘兆东

(临邑县人民医院普通外科，山东 德州，251500)

急性阑尾炎一经确诊多需手术治疗。近年，随着腹腔镜技术在全国各级各类医院的快速发展与普及，手术方式多首选腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)。相关研究报道，LA已成为治疗阑尾炎的重要方法[1]，自上世纪80年代德国医生Semm首次成功施行后，其在全世界得到推广与发展[2]。LA的具体手术方式多种多样，戳孔位置与数量不同，阑尾系膜及残端的处理方法亦不同，均可作为LA手术方式区分的依据。LA术中单纯丝线结扎法处理阑尾系膜及根部，已在临床工作中得到广泛应用，安全可靠[3]，但操作时需反复调整结扎线位置，以使结扎处更靠近阑尾系膜血管起始部及阑尾根部，反复调整线结导致操作费时，本研究对LA术中单纯丝线结扎法进行了改良，增加一根牵引线后再处理阑尾系膜及根部，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2017年8月至2019年8月临邑县人民医院行LA的80例急性阑尾炎患者作为研究对象，将患者随机分为两组，治疗组与对照组，每组40例，记录患者一般资料包括性别、年龄、病理类型及体重指数(body mass index，BMI)等。病理类型分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎。BMI[4]划分标准：偏瘦(<18.5 kg/m2)，正常(18.5～23.9 kg/m2)，偏胖(24～26.9 kg/m2)，肥胖(27～29.9 kg/m2)，重度肥胖(≥30 kg/m2)。

1.2 手术方法 两组均采用三孔法施术。采用全身麻醉，患者先取仰卧位，观察孔位于脐上缘1 cm处，穿刺10 mm Trocar，巾钳提起腹壁，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，置入腹腔镜，在腔镜直视下分别建立主、副操作孔(副操作孔选择在下腹正中脐与耻骨连线、耻骨上3 cm处，穿刺5 mm Trocar，主操作孔在右侧锁骨的中线与脐部水平线处，穿刺10 mm Trocar)。患者改为头低足高左侧倾斜位，寻找阑尾，近阑尾根部系膜无血管区用分离钳穿透系膜，分离扩大此系膜裂孔。治疗组：7号丝线于体外做活结，经副操作孔置入腹腔(图1)，套扎阑尾末端，丝线尾端自副操作孔引出体外，以便提起阑尾。然后分离钳带7号丝线行腹腔镜下丝线打结结扎阑尾系膜，离断系膜后，再以7号丝线于镜下打结结扎阑尾根部，切断并取出阑尾，送病理检查。对照组：分离钳带7号丝线常规结扎并切断阑尾系膜及根部，取出阑尾，送病理检查。两组患者均结合术中情况决定是否留置腹腔引流管。常规缝合脐部与主操作孔，副操作孔不予缝合。

1.3 研究指标 (1)两组患者围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后早期下床时间、住院时间、住院总费用。(2)术后并发症发生情况，包括术后发热、切口感染、腹腔积液、腹胀等。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者性别、年龄、阑尾病理类型及BMI差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者临床指标的比较 治疗组手术时间、术后肠功能恢复时间、术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后早期下床时间、住院时间、住院总费用差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者并发症情况的比较 两组术后发热、切口感染、腹腔积液发生率差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组术后腹胀发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

组别发热切口感染腹腔积液腹胀治疗组9(22.50)1(2.50)5(12.50)9(22.50)对照组8(20.00)1(2.50)6(15.00)18(45.00)χ2值0.0750.0000.1054.258P值0.7841.0000.7410.033

3 讨 论

目前LA可应用于各种病理类型的急性阑尾炎[5]，其术式包括三孔法、两孔法、单孔法，标准术式为经典“三孔法”[6]。基层医院多采用三孔法施术，因无需特殊器材，操作相对简单。LA处理阑尾系膜的方法种类繁多，主要有单纯丝线结扎法、电凝法、钛夹夹闭法、Hem-o-lok夹闭法、可吸收夹夹闭法、超声刀离断法等[7-9]。单纯丝线结扎法对器械要求较低，但对术者腹腔镜操作技术要求较高，有学者认为此方法安全可靠，但对术者要求较高，需于体外模拟器熟练镜下打结后，方可操作，处理阑尾系膜时初学者操作时间较其他方法稍长，但镜下打结技术熟练后，术者可在较短时间内完成手术。电凝法适于阑尾系膜无明显水肿的患者，对阑尾系膜水肿明显的患者效果较差，限制了此方法的应用。超声刀处理阑尾系膜具有安全性高、可靠性强等优点，且体内无异物残留，但费用较高，不利于基层医院推广。钛夹夹闭阑尾系膜操作简单，费用较低，但钛夹存留腹腔形成异物可引起不适，并有脱落的风险[10]。此外，Hem-o-lok夹闭系膜法安全、可靠，手术操作相对简单，但费用较高，夹子以异物形式存留体内，不能被吸收，存在一定的不良反应[11]。可吸收夹夹闭法可靠、安全，可完全吸收，体内不留异物，不影响CT等检查，价格虽较超声刀便宜，但仍然很高，不利于在基层医院推广。本研究在单纯丝线结扎法的基础上，对手术方法进行了改良；丝线结扎系膜由于采用三孔法，打结时不易将结扎点贴近阑尾系膜根部，导致剪断系膜后结扎点距系膜断端较短，断端容易出现活动出血或丝线脱落，再次结扎断端,增加了手术时间、手术出血量等。有学者报道，LA术中采用系膜固定法操作简便，增加了操作空间，固定阑尾系膜后降低了腹腔镜下精细操作难度，可有效减少LA相关并发症的发生[12]。通过改良，我们于阑尾末端结扎丝线后，将其经副操作孔引出，上提阑尾，充分暴露阑尾系膜(图2)，结扎时结扎点更靠近系膜根部(图3)，切断系膜后不容易出现结扎线脱落或断端出血，不经过腹壁再戳孔引出丝线，也不经腹壁穿针引出，可不增加操作孔与腹壁感染机会，效果满意。

LA术中阑尾根部的处理方法临床报道较多，主要包括单纯丝线结扎法、钛夹夹闭法、Hem-o-lok夹闭法、可吸收夹夹闭法、圈套器套扎法、切割闭合器切割闭合、结扎束血管闭合装置(LigaSure)等[13-14]。单纯丝线结扎法是应用不可吸收丝线结扎阑尾根部，与开腹手术的方式相同，如镜下缝合技术掌握较好，可将阑尾残端用丝线或可吸收线行荷包包埋[15]。本研究仅行腹腔镜下阑尾根部丝线结扎，不行荷包包埋。单纯丝线结扎法结扎阑尾根部时由于仅有两个操作孔，双手利用器械行丝线打结时游离的阑尾无法上提,从而充分显露阑尾根部，常致结扎处距回盲部较远，需反复松开打结的器械，一手提拉阑尾，一手下移结扎线，操作时间长，增加了手术时间。经过改良后可提起阑尾，操作方便，缩短了手术时间。钛夹夹闭法处理阑尾根部，临床应用有其局限性，易脱落、可增加术后并发症等。Hem-o-lok夹闭法适于初学者，具有简单、易学、效果可靠、不易脱落等优点，可显著缩短手术时间。经一个操作孔置入器械提起阑尾，充分显露阑尾根部，结扎时可结扎至阑尾根部的低位；但价格较高，此外，如果阑尾根部因炎症肿胀，明显增粗，由于夹子的大小固定，且术者不能调节结扎力度，夹紧夹子后，常不能完全夹闭阑尾根部，或虽已全部夹闭但致组织切割等，增加了术后阑尾残端瘘的风险。而丝线结扎则能恰当掌握力度，避免阑尾切割。可吸收夹夹闭法，除具有处理阑尾根部简单、易操作外，还具有不影响放射检查、吸收后体内不留异物等特点，操作时由于夹闭力度均匀，无阑尾根部切割，术后并发症较少，不足之处是费用高。圈套器套扎法，可提起阑尾，根部显露较好，能结扎至阑尾根部的低位，结扎力度可适当掌握，效果可靠；但相对丝线结扎价格稍高。切割闭合器切割闭合法适于阑尾根部较宽大的患者，效果可靠，但价格昂贵，临床中适合应用的情况较少。使用结扎束血管闭合装置处理阑尾残端，费用较高，基层医院不易推广[16]。

本研究改良了腹腔镜下单纯丝线结扎法，手术时先将阑尾末端用丝线套扎，丝线末端经下腹正中切口引出体外，提起阑尾，使阑尾系膜充分展开，阑尾根部充分上提显露(图4)，应用丝线结扎阑尾系膜及根部时减少多余操作，缩短了手术时间，结扎效果满意(图5)。由于操作时间缩短，术中CO2吸收少，术后肠功能恢复早，腹胀等并发症减少。而且由于系膜结扎线结扎处位于系膜根部，切断系膜时结扎线不易脱落，减少了术中出血量。

综上所述，LA术中采用改良丝线结扎法处理阑尾系膜、根部操作方便，可缩短手术时间，减少手术相关并发症的发生，且无需增加手术器械，不增加患者经济负担，适合临床应用。