一期腔镜手术治疗急性复杂性胆囊炎的临床疗效及对机体氧化应激反应的影响

许传波，刘春林，殷向华，张济世，路洪波，刘立昌

(青岛西海岸新区人民医院肝胆外科，山东 青岛，266400)

急性复杂性胆囊炎是肝胆外科较常见的急腹症之一，病因多样，临床特征主要表现为高热、右上腹阵发性绞痛、腹直肌强直、触痛等[1-2]。传统开放手术后并发症较多，影响了术后康复，延长了治疗时间[3]。随着微创技术的进步，腹腔镜胆囊切除术日趋成熟并被临床广泛应用[4]；但有研究指出[5]，腹腔镜手术需建立人工气腹，造成患者腹部脏器缺血/再灌注，对机体造成一定程度的损伤。因此，本研究主要对比了腹腔镜胆囊次全切除术与传统开放手术的术中情况、临床有效率、术后并发症、血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平与超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平，探讨不同手术方式的临床疗效及对机体氧化应激反应的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年5月至2018年5月我院肝胆外科收治的82例急性复杂性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：(1)均经临床相关诊断标准[6]确诊为急性复杂性胆囊炎，B超显示胆囊肿大明显；(2)18～69岁；(3)肝功能正常。排除标准：(1)哺乳期、妊娠期妇女；(2)伴有其他重要脏器功能不全或障碍；(3)有精神疾病史、认知沟通障碍。根据手术方式将纳入对象分为研究组(n=40)与对照组(n=42)。研究组患者28～69岁，发病至入院2～8 h；对照组患者26～68岁，发病至入院2～8 h。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。患者及家属均了解本研究并自愿签署知情同意书，且本研究已通过医院伦理委员会批准。

组别性别(n)男女年龄(岁)发作时间(h)急性复杂性胆囊炎类型(n)胆囊壁厚粘连严重胆囊三角解剖不清急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎研究组221837.6±5.84.6±1.31210117对照组202236.9±5.54.3±1.61112127t/χ2值0.4470.5590.9340.220P值0.5040.5780.3500.974

1.2 手术方法 两组患者均行肝胆外科常规术前检查、术前准备、对症治疗、抗感染治疗。

1.2.1 研究组 气管插管全麻，患者取仰卧位，建立CO2气腹，三孔法行胆囊次全切除术，置入标本袋，胆囊底部或胆囊壶腹部做胆囊壁切口，吸尽胆汁，如发现结石，则将结石置入标本袋。切除胆囊底部、体部在内的胆囊前壁，提起残余的胆囊前壁沿胆囊床方向移动至胆囊壶腹部，切断胆囊动脉并将其移动至近壶腹部，套扎，再切断胆囊管，最后缝合、置管引流，手术完成。

1.2.2 对照组 气管插管全麻，患者取仰卧位，右侧肋缘下做传统斜切口，剥离胆囊，仔细冲洗腹腔，间断性缝合胆囊床，最后缝合切口，置管引流，手术完成。三角局部解剖较复杂时，术中可行胆囊管穿刺，行胆总管造影，观察胆总管通畅情况，并采取相应的处理措施。

1.3 观察指标 (1)手术情况：观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间；(2)临床疗效[7]：显效：临床症状完全消失，各指标恢复正常；有效：临床症状明显缓解，各指标明显恢复；无效：临床症状及各项指标无好转，甚至有恶化趋势；(3)机体氧化应激反应[8]：清晨采集患者空腹静脉血，经离心分离血清处理，于-70℃保存待用，采用硫代巴比妥酸比色法测定MDA水平，采用黄嘌呤氧化酶法测定SOD水平，并比较术前、术后即刻及术后24 h MDA、SOD水平。

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较 研究组手术时间、术后排气时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组临床疗效的比较 研究组总有效率高于对照组(97.5% vs. 83.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组术后并发症的比较 研究组术后并发症总发生率低于对照组(2.5% vs. 19.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组氧化应激反应的比较 术前两组患者MDA、SOD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻，研究组MDA水平高于对照组(P<0.05)，SOD水平低于对照组(P<0.05)；术后24 h，研究组MDA水平低于对照组(P<0.05)，SOD水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后排气时间(d)住院时间(d)研究组85.6±8.8105.2±26.32.5±0.97.6±3.2对照组112.7±13.5247.6±52.13.0±1.213.8±4.2t值10.71115.8372.1266.918P值<0.001<0.0010.037<0.001

表3 两组患者有效率及术后并发症的比较(n)

组别有效率显效有效无效总有效率[n(%)]并发症切口感染胆漏肠梗阻出血总发生率[n(%)]研究组1920139(97.5)10001(2.5)对照组1718735(83.3)42118(19.0)χ2值4.6705.742P值0.0310.017

组别MDA(mmoL/L)术前术后即刻术后24 hSOD(U/mL)术前术后即刻术后24 h研究组3.49±0.554.49±0.583.52±0.57125.4±11.8103.6±10.9122.6±10.5对照组3.45±0.524.01±0.444.16±0.55123.1±12.7115.2±11.5100.4±12.3t值0.3394.2355.1750.8494.6838.770P值0.7360.0000.0000.3990.0000.000

3 讨 论

急性复杂性胆囊炎多由于细菌侵袭、胆总管阻塞等原因引起，且超过95%的患者合并胆囊结石[9]。此病常见于老年人[10]，合并较多疾病，多存在胆囊肿大、充血、周围组织粘连等，增加了治疗难度。传统开放手术创伤大，手术时间较长，并发症多，容易发生术后切口感染，延缓了病情的恢复[11]。随着微创技术的进步，腹腔镜胆囊切除术日趋成熟并被临床广泛应用，具有创伤小、术中出血少、术后康复快、并发症少等优势，目前已成为胆囊切除的首选术式[12]。但腹腔镜术中需建立人工气腹，一定程度上导致患者循环血流动力学改变，造成内脏器官血流供应不足，术后气腹消除时，血流再灌注内脏器官，这种缺血/再灌注会对机体会造成一定程度的损伤，增大了术中氧化应激反应[13-14]。

本研究结果显示，研究组手术时间、术后排气时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，总有效率高于对照组(97.5% vs. 83.3%)，术后并发症总发生率低于对照组(2.5% vs. 19.0%)。表明腹腔镜胆囊次全切除术较传统开放手术的术中情况更好、有效率更高、并发症更少、更具优势，考虑原因包括：(1)腹腔镜手术在三孔下施术，而传统开放手术切口较大，创伤较大；(2)腹腔镜操作灵活，视野清晰，能更全面暴露胆囊，更快、更有效地帮助医生完成手术；(3)腹腔镜切口较小，有效降低了术后切口感染等并发症发生率，且利于加快术后康复，缩短了住院时间[15]。

外科手术中多种应激刺激如手术创伤、手术时间、术中出血、麻醉效应、缺血/再灌注损伤等均会引起氧化应激反应，最终可诱导患者机体生成大量氧自由基，使术后患者机体处于高氧化应激反应状态，增加术后并发症发生率，延缓术后康复[16]。MDA是脂质过氧化的最终产物，能较灵敏地反映脂质过氧化损伤及体内活性氧浓度，是反应机体氧化应激反应程度的生化指标[17]。SOD则是机体抗氧化酶，其活性的高低主要对应了机体细胞组织抗氧化应激反应损伤的强弱，是抗氧化应激反应损伤的主要防御力量[18]。本研究中，术前，两组MDA、SOD水平差异无统计学意义；术后即刻，研究组MDA水平高于对照组，SOD水平低于对照组；术后24 h，研究组的MDA水平明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组。提示腹腔镜术后即刻机体细胞组织氧化应激反应损伤增强，可能与腹腔镜手术建立CO2气腹相关，但术后24 h，腹腔镜组患者MDA水平低于传统开放手术，SOD水平高于传统开放手术，提示腹腔镜手术后患者康复更快，这与张福民、詹建兴等[19-20]的报道相符。

本研究结果显示，复杂性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术安全、可行，但选择合适的腹腔镜手术方式是手术成功的关键。我们认为术中应注意[21-22]：(1)胆囊粘连严重、无法辨别解剖结构，首先自胆囊底部开始分离显露胆囊壶腹；存在结石嵌顿的患者，先切开胆囊壶腹，取出结石后再分离胆囊三角，紧贴胆囊壁钝性加锐性分离胆囊前后三角，确认胆囊三角解剖关系后，完整切除胆囊；(2)对于胆囊壶腹显露尚可，但三角显露困难、肝外胆管解剖不清的患者，建议行胆囊次全切除术；(3)双镜联合胆囊造瘘术：胆囊炎症较重、胆囊壶腹及三角不能显露的患者，不应盲目中转开腹追求胆囊全切或次全切除；(4)复杂性胆囊炎腹腔镜中转开腹的可能性相对较高，因此需由腔镜手术经验丰富的医师施术，术中耐心、细致解剖，操作困难时果断中转开腹是保证手术成功的关键。

综上所述，一期腹腔镜手术治疗急性复杂性胆囊炎术后康复快、并发症少、有效率高等优势，且腹腔镜手术患者氧化应激指标水平恢复速度明显快于传统开放手术，临床可尽量选择腹腔镜胆囊次全切除术，以提高临床疗效、促进病情恢复。