腹腔镜胃穿孔修补术后复发的高危因素分析

潘永传，黎殿德

(阳春市人民医院普通外科，广东 阳春，529600)

胃穿孔是临床较常见的急腹症，主要由溃疡穿孔、外伤性穿孔及癌性穿孔导致，胃穿孔发作急，且胃内容物流入腹腔后容易引起弥漫性腹膜炎，如果处理不及时会危及患者生命[1-2]。目前临床上常用治疗方式有两种：胃大部切除术与穿孔修补术。胃大部切除术一次性彻底切除病灶部位，大大减少了术后反复的可能，但创伤大，并发症多，术后康复周期较长，临床应用局限性较大[3]。腹腔镜穿孔修补术可全面、清晰探查腹腔，掌握溃疡严重程度、穿孔大小，进一步提高了手术的准确性与安全性，同时手术切口小，并发症少，术后康复时间大大缩短，具有较高的临床应用价值[4]。但目前腹腔镜胃穿孔修补术无法完全替代开腹手术，其更适于年轻、体质良好的患者，同时穿孔直径较大的患者术后可能再次发生穿孔[5]。本研究分析2015年1月至2018年9月我院为138例胃穿孔患者行腹腔镜修补术的临床资料，以期总结影响术后复发的高危因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年9月我院收治的138例行腹腔镜胃穿孔修补术的患者为研究对象。纳入标准：(1)经临床表现、X线片结果及胃镜检查诊断为胃穿孔；(2)年龄≥18岁；(3)无腹部手术史；(4)穿孔至手术治疗时间间隔<14 h；(5)无手术相关禁忌证；(6)均施行腹腔镜胃穿孔修补术。排除标准：(1)合并胃癌外其他消化道恶性肿瘤；(2)合并严重心、肝、肾功能不全；(3)不能遵医嘱治疗；(4)临床资料不全。138例患者中男73例，女65例；22～74岁，平均(42.37±5.19)岁；胃溃疡史6～12年，平均(8.56±2.28)年；穿孔时间1～13 h，平均(6.24±2.19)h；胃小弯穿孔65例，胃窦部穿孔73例；弥漫性腹膜炎75例；穿孔直径2.14～12.53 mm，平均(5.68±3.24)mm。

1.2 手术方法 常规术前准备。患者取仰卧头高脚低位，右侧垫起，采用全身或连续性硬膜外麻醉。脐下缘做10 mm切口，建立CO2气腹，压力维持在15 mmHg；于左侧锁骨中线肋缘下5 cm处做主操作孔，右侧锁骨中线肋缘下2 cm处做副操作孔。将腹腔内残液及残渣清洗干净后，检查穿孔区域及周围病变情况，并取活检鉴定穿孔性质。良性病变缝合穿孔处，覆盖大网膜，加固结扎后检查有无漏液、出血，缝合各切口。术后1～3 d未发现引流液外排，且切口无感染发生则拔除引流管。

1.3 复发情况的评价 根据Visick分级标准[6]评价复发情况：Ⅰ级：肠道未出现任何穿孔相关症状，营养状况良好；Ⅱ级：患者无或仅有极轻微溃疡、胃肠道症状，营养状态较好；Ⅲ级：无残留溃疡症状，有腹泻、腹胀、中度倾倒综合征；Ⅳ级：出现复发性溃疡，严重影响日常生活。将Visick Ⅲ/Ⅳ级患者判定为复发。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]表示，高危因素采用单因素分析(卡方检验)与多因素分析(Logistic回归分析)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹腔镜胃穿孔修补术后复发的单因素分析 138例患者中29例术后复发，复发率21.01%；单因素分析发现溃疡程度、术前穿孔直径、有无腹膜炎、穿孔缝合针数、术中进针出针距穿孔距离均是胃穿孔修补术后复发的高危因素(P<0.05)。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 分别以溃疡程度(严重=0、轻度=1)、穿孔直径(≥0.5 cm=0，<0.5 cm=1)、有无弥漫性腹膜炎(有=0，无=1)、穿孔缝合针数(>2针=0，≤2针=1)、术中进针出针距离穿孔位置(<0.5 cm=0、≥0.5 cm=1)为自变量，以患者是否复发(复发=0、未复发=1)为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示溃疡程度严重、存在弥漫性腹膜炎、穿孔直径≥0.5 cm、穿孔缝合针数>2针、术中进针出针距穿孔处<0.5 cm是腹腔镜胃穿孔修补术复发的独立高危因素(P<0.05)。见表2。

表1 单因素分析腹腔镜胃穿孔修补术后复发的高危因素[n(%)]

因素复发组(n=29)未复发组(n=109)t/χ2值P值性别0.0760.783 男1657 女1352年龄(岁)43.48±4.2142.19±5.071.2590.210胃溃疡史(年)9.07±2.148.24±2.081.8980.060穿孔时间(h)6.72±2.186.51±2.310.4400.661穿孔部位0.0200.887 胃小弯1451 胃窦部1558溃疡程度5.5480.019 重度2256 轻度753穿孔直径11.9730.001 <0.5 cm245 ≥0.5 cm2764腹膜炎11.1300.001 无868 弥漫性2141穿孔缝合针数19.902<0.001 ≤2针673 >2针2336进针出针距穿孔距离17.075<0.001 <5 mm2443 ≥5 mm566

表2 多因素Logistic回归分析结果

多因素β值SEWals χ2OR值95% CIP值溃疡程度严重1.3580.41510.7083.8881.724～8.7710.001穿孔直径≥0.5 cm1.0830.32910.8362.9541.550～5.6280.001弥漫性腹膜炎0.9720.3447.9842.6431.347～5.1870.005穿孔缝合针数>2针1.1350.35210.3973.1111.561～6.2020.001术中进针出针距穿孔处<0.5 cm0.8130.3664.9342.2551.100～4.6200.027

3 讨 论

3.1 腹腔镜胃穿孔修补术的应用价值 胃穿孔作为消化道溃疡的严重并发症，与患者的饮食习惯等密切相关，此病多发生于老年人[7]。急性胃穿孔患者多需手术治疗，包括开腹修补术、迷走神经切断术、胃大部切除术[8]，腹腔镜技术的临床普及使得开腹修补术逐渐转换为手术风险更小、诊断更准确、治疗效果更好的腹腔镜胃穿孔修补术，与开腹手术相比，大大减少了对胃肠道的刺激，利于术后胃肠动力的恢复，还可避免腹腔滑液的丢失，防止胃肠道粘连[9]。随着人们观点的不断更新，患者更希望得到损伤小、康复快的治疗，腹腔镜胃穿孔修补术非常契合，首先腹腔镜下可充分探查腹腔，尤其盆腔及侧膈下，既可明确探查胃穿孔部位及周围胃壁具体情况，避免大切口开腹检查，又可保持手术视野清晰，利于降低术后腹腔感染情况[10-11]；术后康复快，短时间内即可自主活动，胃肠功能恢复也较快，肺部感染等并发症发生率也低于常规开腹手术，术后切口也较为美观[12-13]。

3.2 腹腔镜胃穿孔修补术后复发高危因素分析 本研究结果显示，溃疡严重程度对腹腔镜胃穿孔修补术后复发影响的原因可能是，重度溃疡患者穿孔处多有严重的组织炎症水肿，因此溃疡组织局部较为脆硬[14]，在胃组织处于高张力情况下进行缝合，或缝合位置选择不当，都可能使缝合失败，出现复发。弥漫性腹膜炎是因为胃液及食物积液流入腹腔，引起化学性腹膜炎，数小时后细菌大量繁殖，毒素被人体吸收，进而引起全身性炎症反应[15-16]，故而针对此类患者，需花费更多时间进行腹腔冲洗，但炎症反应并不会马上消失，胃壁组织水肿引起的瘢痕组织脆性变化，同样会导致术后复发[17]。穿孔直径决定修补时采取的缝合方式，创口较小时，全层缝合1～2针；更大的创口，则需填塞大网膜然后缝合3～4针；创口越大，缝线对溃疡面边缘组织的切割风险越大，术后复发的可能性也越大，因此穿孔直径≥0.5 cm是术后复发的高危因素之一。术中进针出针距离穿孔处的判断也是非常重要的，通常于健康肠壁组织进针，并选择距穿孔处0.5 cm以上进针、出针，这样可避免穿孔处组织松脆导致缝线脱落，进而导致术后复发，需行二次手术。

3.3 腹腔镜胃穿孔修补术后复发的干预措施 由腹腔镜胃穿孔修补术后复发的危险因素发现，术者经验、操作技术很关键，有学者发现患者多因溃疡不能愈合，可能需再次手术切除[18]。首先术者需经仔细探查，判断溃疡严重程度及穿孔大小，并做好癌性穿孔的筛查；对于溃疡严重、穿孔面积较大的患者，尽可能选择彻底切除，虽然愈合时间较长但能极大地避免复发。术后遵医嘱持续抗溃疡治疗，也是必不可少的。

综上所述，腹腔镜胃穿孔修补术能全方位地检查盆腔、腹腔等，对一些位置隐蔽的病灶也可清晰检查，利于术式的准确选择，同时术后无需拆线，避免了切口感染。但部分危险因素也需术者注意，针对溃疡程度严重、存在弥漫性腹膜炎、穿孔直径≥0.5 cm等情况的患者，应更谨慎地选择术式及缝合方式。