卡托普利对左向右分流先天性心脏病肺动脉高压患者的血液动力学影响观察

林莉 叶士勇 施振华

[摘要] 目的 觀察卡托普利对左向右分流先天性心脏病肺动脉高压患者的血液动力学影响。 方法 随机选取2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心脏病患者30例，给予所有患者卡托普利治疗，治疗前、治疗后3～5 d分别采用彩色多普勒超声诊断仪（麦瑞Resona 75型）对患者的血液动力学指标进行检测，然后统计分析30例患者治疗前后的血液动力学。 结果 30例患者治疗后的PAMP、AMP、TSR均显著低于治疗前（P<0.05）。30例患者中治疗后19例TPR/TSR上升，11例TPR/TSR下降。TPR/TSR上升患者治疗后的AMP、TSR、Qp/Qs均显著低于治疗前（P<0.05），TPR/TSR、Qs均显著高于治疗前（P<0.05）;TPR/TSR下降患者治疗后的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TPR/TSR均显著低于治疗前（P<0.05），Qp/Qs显著高于治疗前（P<0.05）。治疗前TPR/TSR上升患者的TPR/TSR显著低于TPR/TSR下降患者（P<0.05），但二者的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TSR、Qp、Qs、Qp/Qs之间的差异均不显著（P>0.05）。 结论 卡托普利能够有效降低左向右分流先天性心脏病患者的肺动脉高压，但会提升患者的Qp/Qs。

[关键词] 卡托普利;左向右分流先天性心脏病;肺动脉高压;血液动力学

[中图分类号] R541.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0039-04

[Abstract] Objective To observe the hemodynamic effect of captopril on patients with pulmonary hypertension in congenital heart disease from left to right shunt. Methods 30 patients with congenital heart disease from left to right shunt in our hospital from May 2018 to May 2019 were randomly selected. All patients were treated with captopril. Color Doppler Ultrasound diagnostic equipment（Meri Resona 75） was used to test the patient's hemodynamic parameters before treatment and 3-5 days after treatment， and then the hemodynamics of 30 patients before and after treatment were statistically analyzed. Results PAMP， AMP and TSR in the 30 patients after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. Of the 30 patients， 19 had an increase in TPR/TSR and 11 had a decrease in TPR/TSR. The AMP， TSR and Qp/Qs of patients with elevated TPR/TSR were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and TPR/TSR and Qs were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. The PAMP， AMP， PAMP/AMP， TPR and TPR/TSR in patients with decreased TPR/TSR after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and Qp/Qs was significantly higher than that before treatment（P<0.05）. The TPR/TSR of patients with elevated TPR/TSR before treatment was significantly lower than that of patients with decreased TPR/TSR（P<0.05）， but the difference in PAMP， AMP， PAMP/AMP， TPR， TSR， Qp， Qs， and Qp/Qs between two groups was not significant（P>0.05）. Conclusion Captopril can effectively reduce pulmonary hypertension in patients with left-to-right shunt congenital heart disease， but it will increase the Qp/Qs of patients.

[Key words] Captopril; Congenital heart disease from left to right shunt; Pulmonary hypertension; Hemodynamics

卡托普利能够促进心力衰竭、高血压患者体循环阻力、体循环动脉压的降低，将肥厚的左心室逆转过来[1-3]。但是，目前，还较少有相关医学研究报道卡托普利对肺循环的影响，同时缺乏统一的结果，更少有相关医学研究报道卡托普利对先天性心脏病肺动脉高压的作用。关于肺循环受到血管紧张素转换酶抑制剂的作用，临床普遍认为，血管紧张素转换酶抑制剂能够促进缺氧性肺高压患者肺阻力、肺动脉压的降低，但是无法促进全身硬皮病伴可逆性肺阻力、肺动脉压轻度增高患者肺阻力、肺动脉压的降低[4]。本研究对2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心脏病患者30例的临床资料进行了统计分析，观察了卡托普利对左向右分流先天性心脏病肺动脉高压患者的血液动力学影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心脏病患者30例，其中男13例，女17例，年龄3个月～48岁，平均（14.1±2.7）岁。在先天性心脏病类型方面，12例为室间隔缺损，16例为继发孔型房间隔缺损，2例为室间隔缺损合并继发孔型房间隔缺损。纳入标准：（1）肺动脉平均压均在20 mmHg以上;（2）均有轻度肺动脉瓣反流;（3）均符合左向右分流先天性心脏病的诊断标准[5]。排除标准：（1）缺乏完整的病例资料;（2）缺乏良好的依从性;（3）合并其他严重疾病。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

给予所有患者卡托普利治疗，让患者口服卡托普利（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H3102 2986），12岁以下、12岁及以上儿童剂量分别为0.4～0.6 mg/kg、12.5 mg，每天3次。

1.3 观察指标

治疗前、治疗后3～5 d分别采用彩色多普勒超声诊断仪（麦瑞 Resona 75型）对患者的血液动力学指标进行检测，将探头频率设定为2.5～3.5 MHz。采用肺动脉瓣返流连续波多普勒在大动脉水平短轴切面对肺动脉平均压（Mean pulmonary artery pressure，PAMP）、血流速度时间积分（Time integral of blood flow velocity，VTI）、肺动脉瓣环内径进行测量，多普勒取样线和血流呈20°夹角。在心尖五腔心切面对主动脉瓣环水平血流VTI进行测量，在左室长轴切面对主动脉瓣环内径进行测量，依据血流量=πr2×VTI将肺循环血流量（Pulmonary circulatory blood flow，Qp）与体循环血流量（Systemic blood flow，Qs）及其比值Qp/Qs计算出来。将心率（Heart rate，HR）进行同步记录，运用袖带法对肱动脉血压进行测量，舒张压与脉压/3之和为主动脉平均压（Aortic mean pressure，AMP）。肺总阻力（Total lung resistance，TPR）的计算方法为PAMP×AMP/（QP/Qs），并将体循环总阻力（Total systemic resistance，TSR）计算出来。

1.4 统计学处理

应用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后的血液动力学比较

患者治疗后的PAMP、AMP、TSR均显著低于治疗前（P<0.05），但治疗前后的PAMP/AMP、HR、TPR、TPR/TSR、Qp/Qs之间的差异均不显著（P>0.05）。见表1、2。

2.2 TPR/TSR上升和下降患者治疗前后的血液动力学比较

30例患者中，19例TPR/TSR上升，11例TPR/TSR下降。TPR/TSR上升患者治疗后的AMP、TSR、Qp/Qs均显著低于治疗前（P<0.05），TPR/TSR、Qs均显著高于治疗前（P<0.05）;TPR/TSR下降患者治疗后的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TPR/TSR均显著低于治疗前（P<0.05），Qp/Qs显著高于治疗前（P<0.05）。治疗前TPR/TSR上升患者的TPR/TSR显著低于TPR/TSR下降患者（P<0.05）。见表3～5。

3 讨论

先天性心脏病简称先心病，是胎儿时期心脏血管发育异常而致心血管的畸形，先天性心脏病的病因尚未完全明确，目前认为心血管畸形的发生，主要由遗传和环境因素及其相互作用所致[6-7]。根据左心腔和大血管前有无直接分流和临床有无青紫，可将先天性心脏病分为：左向右分流型、右向左分流型、无分流型。其中左向右分流型是指左右心之间和主动脉与肺动脉之间有异常通路。正常情况下，由于体循环压力高于肺循环，所以血液从左向右分流而不出现青紫，当屏气、剧烈哭闹或任何病理情况致肺动脉和右心室压力增高并超过左心压力时，则可使氧含量低的血液自右向左分流而出现暂时性青紫，故此型又称潜伏青紫型，常见的有室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等[8-10]。肺动脉高压在早期是没有任何症状的，但到了失代偿期会出现明显症状，主要包括呼吸困难、乏力晕厥、胸痛及咯血，运动耐量减低，心绞痛或者胸痛等，还有部分会出现声音嘶哑，以及右心功能衰竭、腹胀腿肿，进行运动后气短甚至呼吸困难等症状[11-14]。左向右分流型的先天性心脏病以房间隔缺损、室间隔缺损最为多见，需要根据具体的状况选择治疗措施。对于5岁以下的儿童，如果房间隔缺损或者室间隔缺损的缺损面积比较小，缺损的直径没有超过5 mm，有自行生长愈合的可能，在没有引起口唇紫绀、呼吸困难等不适症状的情况下可以暂时观察，如果5周岁仍然没有自行生长愈合，就需要及时进行手术治疗。对于缺损过大，直径超过5 mm的儿童以及出现症状的成人，需要及时进行相关的封堵等手术治疗，在手術治疗之前如果出现心衰症状，还需要及时使用药物改善。

近年来，相关医学研究表明[15-16]，静脉注射卡托普利能够以较快的速度促进左向右分流先天性心脏病肺动脉压的有效降低，推测发生这一现象的机制主要为扩张血管、降低肺循环阻力。但是，相关医学学者研究了室间隔缺损伴肺动脉高压的羊的动物模型[17]，发现卡托普利不会改变其肺动脉压，但是会提升其肺循环阻力，降低其体循环阻力，减少左向右分流。本研究结果和上述相关医学研究结果一致，说明和单纯PAMP降低相比，Qp/Qs降低对左向右分流先天性心脏病患者可能更有意义。由于存在左向右分流，因此在用药过程中应该给予其对体循环、肺循环的影响以充分考虑。相关医学研究发现肺循环阻力/体循环阻力提升、Qp/Qs降低，肺循环阻力/体循环阻力降低、Qp/Qs升高，继续服药并无法改善其临床症状，甚至会恶化[18-19]。在先天性心脏病肺高压的治疗中，卡托普利是临床通常采用的药物。临床普遍认为[20]，很有必要监测与评价用药前后血液动力学，同时将其和临床有机结合起来，尤其是如果患者大分流量有症状。在Qp/Qs这一血液动力学指标监测中，超声波检查是理想手段，其具有较为简便的操作、可重复，且具有无创性，优势显著，极易为患者及其家属所接受。

总之，卡托普利能够有效降低左向右分流先天性心脏病患者的肺动脉高压，但会提升患者的Qp/Qs，值得临床充分重视。

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（收稿日期：2019-07-31）