“弯针技术”在骶髂关节螺钉置入中的应用

周迁迁 刘惠军

[摘要] 目的 探讨弯针技术在骶髂关节螺钉置入中的应用。 方法 回顾性分析2017年1月～2019年1月我院创伤二科应用置入骶髂关节螺钉治疗骶骨骨折的50例（68处）患者资料，观察组使用弯针技术置入30处骶髂关节螺钉，对照组常规置入38处骶髂关节螺钉。观察并记录两组患者单枚螺钉置入时间及术后骨折复位情况。 结果 50例患者共置入68枚空心螺钉，无一枚穿透至椎管或通道骨皮质外。术后采用Matta标准评定骨折复位情况：观察组：优25处，良3处，可2处，优良率93.3%;对照组：优28处，良7处，可3处，优良率92.1%。组间单枚置入骶髂关节螺钉时间对比有明显差异，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 使用弯针技术，可以很好地解决徒手置入骶髂螺钉困难的问题，减少调整次数及透视次数，大大缩短手术时间，提高置钉准确率，值得推广。

[关键词] 弯针技术;骨盆骨折;经皮微创;空心螺钉;金手指;克氏针

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0023-04

[Abstract] Objective To investigate the application of "bent needle technology" in sacroiliac screw insertion. Methods A retrospective analysis was performed on the data of 50 sacral fracture patients（68 places） treated with sacroiliac screw in the second trauma department of our hospital from January 2017 to January 2019. The  30 places of sacroiliac screw were placed in the observation group by bent needle technology. 38 places of sacroiliac screw were placed in the control group routinely. The time of single screw placement and postoperative fracture reduction between two groups were observed and recorded. Results A total of 68 hollow screws were placed in 50 patients， none of which penetrated the spinal canal or channel bone cortex. Postoperative fracture reduction was assessed using the Matta criteria： In the observation group， 25 excellent， 3 good， 2 fair， excellent rate of 93.3%; In the control group， 28 excellent， 7 good， 3 fair， with good rate of 92.1%. There was a significant difference in the time of single sacroiliac screw placement between the groups， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of bent needle can well solve the problem of difficulty in placing the sacroiliac screw with bare hands. It can reduce the number of adjustments and the number of fluoroscopy， greatly reduce the operation time， and improve the accuracy of nail placement. It is worthy of promotion.

[Key words] Curved needle technique; Pelvic fracture; Percutaneous minimally invasive; Hollow screw; Gold finger; Kirschner needle

隨着现代化交通及建筑事业的飞速发展，交通事故、工业事故、高处坠落伤等导致骨盆骨折的发生率也逐年上升[1]，骨盆骨折发生率高，占全身骨折总数的3.0%～8.2%[2]。众所周知，骨盆分为前环及后环，前环对骨盆的稳定性占40%，后环占60%[3]，对于单纯的骨盆前环骨折患者，早期手术治疗对稳定骨盆很有必要，也符合加速康复外科理念。闭合复位、经皮螺钉内固定骨盆技术应运而生，骶髂螺钉的置入是上述微创治疗的重要组成部分，但骶髂螺钉的置入新手上手困难，需要经验丰富的手术医师，进针点寻找困难，反复调试进针点容易形成假道，尤其是导针穿过同侧骶髂关节后经常漂离正确通道，使得徒手经皮骶髂关节螺钉的置入变得更加困难。计算机辅助骨科手术导航系统（Computer-assisted orthopedic surgery，CAOS）可以很好地解决这一问题，具有术中导航精准、简捷、手术时间短、出血少，术后恢复快等优点[4]。但一般基层医院缺乏术中计算机辅助骨科手术导航系统，很难开展骨盆骨折的微创治疗，从而选择切开复位内固定术，使基层医院对于骨盆骨折微创治疗的发展进入困顿之局。为解决上述问题，我们运用弯针技术在普通C臂机引导下经皮微创置入骶髂关节螺钉，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入2017年1月～2019年1月来自常德市第一中医医院的50例（68处）骶骨骨折患者，将其随机分组分为观察组及对照组，观察组25例（30处），其中男14例，女11例;年龄29～74岁，平均48.5岁;交通事故伤16例，高处坠落伤6例，其他3例;骶骨骨折Denis分型Ⅰ区20处，Ⅱ区10处。对照组25例（38处），其中男12例，女13例，年龄32～72岁，平均50.5岁;交通事故伤18例，高处坠落伤6例，其他1例;骶骨骨折Denis分型Ⅰ区26处，Ⅱ区12处。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①无移位或轻中度移位的骶骨骨折者;②闭合性骨折者;③新鲜性骨折者;④解剖正常者;⑤获得完整随访者;⑥无手术禁忌证者。排除标准：①开放性骨折者;②活动性感染者;③陈旧性骨折者;④骨折重度移位者;⑤解剖异常，无骶髂螺钉同道者;⑥失去随访者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备  完善骨盆正位、骨盆出入口位及骨盆CT三维成像，评估骨折损伤类型，并测量骶髂关节螺钉通道宽度及长度，术中备用相应长度的骶髂关节螺钉。完善入院检查，纠正休克，保持内环境稳定，排除或治疗头、胸、腹内脏脏器损伤，术前12 h予以磷酸钠盐灌肠，以避免胃肠胀气影响术中透视。

1.3.2 手术方法  选用木床或碳纖维手术床，骶尾部软垫垫高，全麻后，常规消毒铺单。进针点为髂后上下嵴之间，臀中肌柱上。使用双十字交叉定位进针点见图1。透视封三图4中所示的标准骶骨侧位片，照上述入钉点和定位方法，穿入2.5 mm克氏针做导针，在骨盆入口位及出口位上监测。使导针居中于安全通道，骨锤将导针敲过同侧骶髂关节后，期间在骨盆出入口位上监测导针前进方向的安全性，见图2和图3。若出现导针漂移或导针方向不佳，这时使用弯针技术，在图2及图3中，可见骨盆出入口上导针位置不佳，这时可选用弯针技术。首先用空心钻沿上述2.5 mm导针骨皮质开髓，拧入术前测量出长度的7.3 mm钛质空心骶髂关节螺钉至离导针针尖2 cm左右位置，见图4。退出导针，用2.0 mm克氏针离针尖2 cm左右折弯5°～10°，根据实际情况调整角度，以7.3 mm钛质空心拉力螺钉当“金手指”，以2.0 mm的克氏针当髓腔导针，根据所需要的方向敲入导针，见图5。在图6、图7中所示的骨盆入口位及出口位上监测，骨锤逐渐将导针敲入至目标位置，并顺着导针拧入骶髂关节螺钉。操作过程中，观察组使用弯针技术置入30处骶髂关节螺钉，对照组常规置入38处骶髂关节螺钉。

1.4 观察指标

术中记录单枚螺钉置入时间：自定位开始时至螺钉置入后结束;术后第2天复查骨盆正位、骨盆出入口位及骨盆CT三维成像，根据以上资料采用Matta标准评定骨折复位情况[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者共置入68枚空心螺钉，无一例穿透至椎管或通道骨皮质外。术后采用Matta标准评定骨折复位情况：观察组：优25处，良3处，可2处，优良率93.3%;对照组：优28处，良7处，可3处，优良率92.1%，差异有统计学意义（P=0.037<0.05）。组间单枚置入时间比较差异有统计学意义（t=-17.556，P=0.000<0.05），且观察组明显优于对照组。见表1。

3 讨论

Matta JM等[7]在1989年首次提出了骶髂螺钉固定骨盆后环以来，骶髂螺钉技术逐渐受到推崇[8]，成为治疗骶骨骨折、骶髂关节脱位或骨折脱位的标准手术方法[9-11]。对于不稳定型骨盆骨折，传统手术方法是切开复位内固定，优点是暴露充分、解剖复位、固定牢靠。缺点是损伤较大、出血较多，术后容易发生皮肤坏死、切口感染、深静脉血栓等并发症[12]。蔺广生[12]对经皮骶髂螺钉和骶髂关节前路钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效进行比较，认为经皮骶髂螺钉治疗不稳定骨盆骨折临床疗效显著，且具有出血量小、创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，值得临床推广应用。高伟强等[14]认为骶髂螺钉固定技术可重建骨盆后环的稳定性，获得良好的功能康复，同时手术并发症发生率低及创伤小，是不稳定骨盆骨折后环稳定性重建的良好方法之一。Sagi HC等[15]研究表明，空心螺钉的生物力学稳定性优于钢板，临床效果较好。

虽然骶髂螺钉可大大减少创伤，具有出血量少、恢复快、术后并发症少等诸多优点，螺钉植入后错位的发生率为2.05%～3.00%;骶髂螺钉进针方向向前后偏差4°就可能进入S1孔或者穿透骶骨前方皮质，可能造成潜在的髂血管、骶神经损伤[16]。所以骶髂螺钉置入需要具有非常丰富临床经验的医生才能开展，即便是有丰富经验的临床医生，也常需花费大量时间来调整进针点，保证导针在安全通道内，因此大大增加透视次数，也使经皮置入骶髂关节螺钉的难度进一步提升。弯针技术可以很好地解决这一问题。术中通过3枚克氏针在标准骶骨侧位下交叉定位进针点，在骨盆入口位及出口位上透视，调整进针点良好后将导针敲过同侧骶髂关节，此时再次透视，经常面临导针漂移的情况，使得导针需要再次调整。此时使用弯针技术，通过置入一枚术前测量出长度的7.5 mm钛质空心骶髂关节螺钉至离导针尖2 cm左右（螺钉需穿过同侧骶髂关节），退出2.5 mm的导针，更换为针尖2 cm左右提前折弯5°～10°的2.0 mm克氏针，根据实际情况调整角度，以先前置入的7.3 mm钛质空心拉力螺钉当“金手指”，以2.0 mm的克氏针当髓腔导针，根据所需要的方向敲入导针，在骨盆入口位及出口位上监测，调整导针指向，骨锤逐渐敲入至目标位置，顺着导针拧入骶髂关节螺钉，可见骶髂关节螺钉顺着导针变弯，见图8。此技术是基于钛质的骶髂关节螺钉具有一定程度的可变形性，螺钉可以顺着弯曲的导针，在周围骨质的压迫下，顺着导针变形，从而在安全通道内穿行的原理。弯针技术可以很好地解决这一问题，可避免反复调整导针，大大减少透视次数，缩短手术时间。但是，该技术要求较高，术者需要有微创置入通道螺钉的丰富经验和敏锐的手感，以避免弯曲的导针突破骨皮质损伤重要神经血管，尤其是当锤击导针时突然出现落空感时，需要警惕导针穿出的危险，避免损伤盆腔内脏器。

综上所述，临床上置入骶髂关节螺钉时，当导针偏离安全通道或方向不佳时，弯针技术可以很好地调整导针方向，引导螺钉置入，大大缩短手术时间，减少射线暴露量，降低手术风险，简单易行，值得临床广泛推广。

[参考文献]

[1] 叶博闻，王秋根. 骨盆骨折流行病学研究进展[J]. 中华全科医学，2014，12（1）：119-121.

[2] Papakostidis C，Giannoudis PV. Pelvic ring injuries with haemodynamic instability：Efficacy of pelvic packing，a systematic review[J]. Injury，2009，40（Suppl 4）：53-61.

[3] Vacaro AR，Kim DH，Brodke DS，et al. Diagnosis and management of sacral spine fractures[J]. Instr Course Lect，2004，53：375-385.

[4] Jackso n DW，Simo n TM. History of computer-assisted orthopedic surgery（CAOS） in sports medicine[J]. Sports Med Arthrosc，2008，16（2）：62-66.

[5] Metta JM. Fractures of the acetabulum：Reduction accuracy and clinical results of fractures operated within three weeks of injury[J]. J Bone Joint Surg Am，1996， 11：1632-1645.

[6] 蔡鴻敏，高书图，成传德，等. 基于连续骨盆轴向CT扫描的上骶段分型[J]. 中国骨伤，2014，27（10）：866-869.

[6] Matta JM，Saucedo T. Internal fixation of pelvic fractures[J].Clin Orthop，1989，242：83-97.

[7] 王海章，吴文元，魏金栋，等. 经皮内固定治疗骨盆环损伤[J]. 中国骨伤，2009，22（4）：305-306.

[8] 李明，徐荣明，校佰平，等. 经皮空心骶髂螺钉LX内固定技术的临床应用[J]. 中国骨伤，2008，21（11）：814-817.

[9] 葛建华，徐瑞生，雷玉凯，等. 垂直旋转不稳定型骨盆骨折的手术治疗探讨[J]. 中国骨伤，2008，21（11）：821-823.

[10] 李绍光，刘智，李京生，等. 经皮骶髂螺钉固定治疗垂直不稳定型骨盆骨折[J]. 中国骨伤，2011，24（2）：116-118.

[11] 陈红卫，赵钢生，叶招明. 经皮微创内固定治疗不稳定骨盆骨折[J]. 中国骨伤，2010，23（7）：541-543.

[12] 蔺广生. 经皮骶髂螺钉和骶髂关节前路钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效比较[J]. 创伤外科杂志，2016，18（9）：526-529.

[13] 高伟强，王光林，刘华渝，等. 经皮骶髂螺钉固定技术治疗不稳定骨盆骨折的疗效评价[J]. 中国修复重建外科杂志，2008，（3）：321-323.

[14] Sagi HC，Militano U，Caron T，et al. A comprehensive analysis with minimum 1 year follow up of vertically unstable transforaminal sacral fractures treated with triangular osteosynthesis[J]. J Orthop Trauma，2009，23（5）：313-319.

[15] 吕荷荣，何治勇，李国. 骨盆骨折微创手术治疗的可行性研究[J]. 中国骨伤，2008，21（11）：818-821.

[16] Templeman D，Schmidt A，Freese J，et al. Proximity of iliosacral screws to neurovascular structures after internal fixation[J]. Clin Orthop Relat Res，1996，（329）：194-198.

（收稿日期：2020-02-18）