聚焦解决模式对瘢痕子宫孕妇分娩期心理状态及自我护理能力的影响

黄艳慧 徐秀瑛 黄清姐 庄丽婷 陈小艳

随着我国二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的现象呈现上升趋势[1]，子宫破裂、产后出血、感染等的风险随之增加[2]，妊娠期属于特殊的生理过程，无形中增大了孕妇的心理负担[3-4]。聚焦解决模式强调对个体的高度尊重，以挖掘患者自身资源和能力为目的，调动其康复积极性，提高其自身解决问题的能力[5-7]，本研究将聚焦解决模式干预策略应用于瘢痕子宫再次妊娠孕妇中，观察其对孕产妇情绪及分娩结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2019年3月我院产科门诊及病房收治的瘢痕子宫二胎孕妇74例为研究对象。本研究经医院伦理委员会备案并获得审批，入组孕妇及其家属均已经签署了知情同意书。纳入标准：瘢痕子宫二胎孕37～38周；年龄24～40岁；无器质性疾病史及内分泌系统疾病；高中及以上文化程度、能独立完成问卷填写；未合并有严重的精神障碍;具有基本读写及理解能力；通过沟通自愿参加本研究，愿意配合填写基本调查表及焦虑、抑郁量表的孕妇。排除标准：意识障碍和交流困难；既往有精神病史、人格障碍、智力障碍；不愿参与本调查；不能完成量表的填写，存在缺失条目。将孕妇随机分为对照组38例和试验组36例，对照组年龄(34.03±1.27)岁;文化程度:初中及以下10例,高中或大专20例，本科及以上6例;家庭月收入1000元以下11例,10 001～15 000元22例，15 000元以上3例；期望分娩方式:阴道分娩23例,剖宫产9例，让医师决定4例。试验组年龄(34.12±1.47)岁;文化程度:初中及以下9例,高中或大专19例,本科以上10例;家庭月收入1000元以下13例,10 001～15 000元17例,15 000元以上8例;期望分娩方式:阴道分娩25例,剖宫产5例,让医师决定8例。每例孕妇的干预均固定1名干预者；问卷填写和量表评估均现场核对，有空项及时补充。

1.2 方法 对照组采用常规的健康教育、心理护理、体质量管理、饮食和体息指导、放松技巧的训练、产程观察、产后指导、母乳喂养指导等。试验组在常规护理的基础上运用聚焦解决模式的干预策略进行干预，由经过培训的人员进行，具体包括：研究者本人、主管护师1名、护士1名。3人均接受聚焦解决模式的相关知识培训，并且学习心理学、沟通技巧、护理伦理等相关知识，能够熟练应用于护理与咨询的过程当中。干预时间为孕37～38周、孕39～40周、分娩前(入院当天)、出院当日，并于第1次干预时，采用“孕妇基本情况调查表”了解孕妇的一般情况，具体聚焦解决模式干预的实施方法如下：(1)问题描述。干预人员耐心细致地与孕妇进行沟通，了解其目前存在的情绪问题，以及是否采取过措施进行改善。可通过提问的方式进行：如“你最近感觉怎么样，有什么烦恼吗？”“家人或朋友知道你有焦虑的情绪吗？”“你或家人有没有采取过办法解决你的烦恼？效果怎么样？”，引导孕妇表达内心的想法，了解孕妇的心理状态，并评估孕妇的护理需求。(2)构建目标。根据孕妇的实际情况和内心的想法，结合医学及实际案例与其深入探讨，一方面加强对孕妇所忧虑情况的了解，另一方面在此基础上“对症下药”，通过介绍既往瘢痕子宫经阴道分娩的成功案例，及医院针对各种可能发生的意外情况将会采取的预防措施及应急处置措施等，且医院也会做好一旦阴道分娩失败，能够紧急进行剖宫产，从而缓解孕妇的焦虑、矛盾心态，并进一步鼓励其构建可行性的目标。(3)探查例外。是聚焦解决模式的核心，在目标明确后，和孕妇继续探讨这些问题尚未发生时、不严重或偶然解决类似问题时的情况，以便使孕产妇了解到自己无意识做的努力可能改变了一些问题，无意识的小改变也不能忽视，促使孕产妇进一步思考，如何避免这些例外再次发生。引导孕妇回忆或回顾既往解决问题过程中及解决问题后的成功感受，促进提高其解决问题的信心和潜能。(4)给予反馈。基于以上的沟通和探讨，要给予孕妇积极地反馈，如询问孕妇焦虑情绪时，可采用“假如采用0～10分表示您的焦虑情绪，您认为您目前的焦虑情绪为几分？”，并将不同时间的评分情况及时反馈给孕妇，如与上次相比情绪好转情况等，促进其实现自我了解，形成正向的激励。通过这种方式还可以了解孕妇的状态，鼓励孕产妇增强实现目标的信心。如果上一次的目标未达到预期的成果，需要进行及时调整，并分析原因，与孕妇共同讨论细化目标的方向和方法。(5)评价和进步。向孕妇强调改变的重要，积小成多，由小的改变努力提高。并在此过程中积极鼓励孕妇，树立改变的信心，促进通过努力解决孕妇面临或担忧的问题。进一步了解孕妇对解决问题的信心，同样采用评分的方式对其提问“假如采用0～10分表示您对解决问题的信心，您对自己完成这个目标的信心评价为几分？”。干预完成后，对孕妇的配合表示感谢，并预留联系方式，方便孕妇有问题时随时与干预人员联系。

1.3 评价指标 (1)焦虑、抑郁情绪。分别于干预前、孕39～40周、出院时对研究对象进行焦虑抑郁评估，评估工具分别为焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)，分值越高，表示焦虑或抑郁程度越重。(2)比较两组的阴道试产率(TOLAC)和剖宫产后阴道分娩率(VBAC)。(3)比较孕妇分娩后的早期下床活动时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件。正态分布的计量资料比较采用t检验或重复测量的方差分析，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验,计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组产妇焦虑、抑郁评分比较 两组的SAS和SDS评分均呈下降趋势，与干预前比较，两组在孕39～40周及出院时的SAS和SDS评分均下降，且均具有统计学差异(P<0.05)；组间比较，孕39～40周和出院时，试验组低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组产妇SAS和SDS评分比较(分,

2.2 两组孕妇分娩及分娩后各指标比较 试验组的TOLAC和VBAC均高于对照组，分娩后早期下床活动时间早于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇的分娩及分娩后各指标比较

注:1)为χ2值,2)为u值。

3 讨 论

瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风险明显增加，因此临床许多瘢痕子宫再次妊娠时选择剖宫产进行分娩[8]。但是，与剖宫产相比，经阴道分娩的方式具有明显的优势[9]，一方面经阴道分娩是人类的一种自然生理方式，随着瘢痕子宫女性再次妊娠，产妇常伴随产前焦虑或抑郁，种种不良的情绪会引起产妇身体出现一系列的变化，甚至会导致孕妇和胎儿发生营养不良，导致不良妊娠结局的发生，如新生儿出生体质量低、早产、胎儿宫内窘迫等[10]。研究显示，我国有11%～64%的孕产妇在围产期出现过不同程度的焦虑、抑郁等心理问题，聚焦解决模式[11-12]以心理学为基础，看重对问题本身的认识，更强调充分尊重个体，相信个体力量和潜能，建立在对个体自身资源的充分利用上，充分利用个体自身优质资源，把临床干预的关注点集中于和个体共同构建解决方案来达到个体自己期望的结果。在临床多个领域的研究中均取得了良好的应用效果，陈令红等[13]在脊髓损伤合并截瘫患者的干预中，采用聚焦解决模式的干预方法，结果发现，能够明显减轻患者的自我感受负担，并有效的缓解负性情绪。李可等[14]运用聚焦解决模式策略对肠造口进行干预，发现不仅有效地改善了患者的焦虑、抑郁等情绪，还减轻了照料者的负担，缓解了照料者的不良情绪，临床应用效果良好。

本研究对试验组瘢痕子宫孕妇进行4次干预，并追踪孕产妇的情绪变化情况，结果显示试验组SAS评分和SDS评分与均低于对照组(P<0.05)，表明试验组孕妇的情绪改善明显。原因可能是：(1)在干预的第1个环节，通过有效沟通，充分了解孕妇的心理状态，并引导其表达内心的真实想法，为进一步干预夯实基础。(2)和孕妇共同分析和探讨，帮助其深入挖掘潜在能力，通过积极利用照料者及自身的各项资源，建立目标，并树立完成的信心。(3)在此后的每次干预中，不仅会涵盖既往的干预内容，更会对上次的干预效果进行评估，如果干预效果不理想，或干预目标未达成，能够积极地探查原因，调整方案，细化目标，并在此过程中积极给予反馈。结果显示,试验组的TOLAC和VBAC均高于对照组(P<0.05)，因为机体作为一个整体，生理-心理-情绪相互影响，情绪的改善，对于孕产妇生理平衡的稳定具有积极的作用，身心健康有助于顺利渡过妊娠期与分娩期，并且利于产妇的早期恢复，从而试验组分娩后的早期下床活动时间早于对照组(P<0.05)。

综上所述，聚焦解决模式干预策略的实施对于改善孕产妇的情绪具有积极的意义，同时还能够提高ToLAC和VBAC，有利于产妇分娩后早期进行下床活动。