Caprini 2005风险评估模型在脑卒中急性期患者中的应用价值评价

谢长清，王海芳，徐 岚，蔡建政，张滢滢，喻伟霞

(苏州大学附属第一医院 护理部，江苏 苏州 215006)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是脑卒中患者常见的严重并发症之一[1-2]，且好发于卒中急性期[1]。有研究表明，DVT最早可发生在脑卒中后第2天，并在2～7内达到高峰[3]，3周内DVT发生率达40%[4]。若未及时采取干预措施，脑卒中后早期DVT轻则引起患肢压痛、肿胀，延迟首发疾病康复进程[5]，重则导致下肢静脉型坏疽或致命性的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)[1, 6]，而PE可占脑卒中早期死亡的13%～25%[6]。因此，对脑卒中急性期患者进行及时、准确的DVT风险评估与诊断十分必要。近年来，由于临床医护人员对DVT关注度的提升，运用风险评估工具对DVT高危人群进行可能性预测逐步成为 DVT 预防与管理的共识，Caprini风险评估模型就是目前最常用的评估工具之一。文献回顾可知，Caprini 风险评估模型条目多、维度广，对DVT的预测能力已得到多项研究及指南证实[7-10]，但由于不同科室、不同疾病人群特征的差异性，Caprini 模型对脑卒中急性期DVT的诊断价值是否值得认可、过多的条目对单一病种的评估是否合理仍需进一步探讨。因此，本研究将结合量表自身的诊断效能及条目的临床可操作性两个角度对Caprini 模型的应用价值进行科学性、综合性的评价。

1 资料与方法

1.1病例选择 采用方便抽样，选取2018年11月至2019年11月于苏州大学附属第一医院就诊的489例脑卒中急性期患者。纳入标准：①脑卒中符合《临床诊疗指南·神经病学分册》[11]诊断标准，并经CT或MRI确诊；②所有患者均为急性起病，且在卒中急性期行彩色多普勒超声检查；③年龄≥18岁；④研究前签署知情同意书。排除标准：①既往有DVT病史的患者；②病情危重，急性期不适于做下肢彩色多普勒超声检查的患者。退出标准：原有卒中症状在急性期进行性加重或转出或死亡的患者。

1.2研究工具 ①一般资料调查表。包括患者的姓名、住院号、性别、年龄、身高、体重、临床诊断(卒中类型、DVT检测结果)、实验室检查指标等。②Caprini风险评估模型(2005版)。该模型由Caprini教授及其团队研发[12]，最初仅含20条评估条目，后通过不断的发展与更新，逐渐形成了较为成熟的Caprini 2005[13]、Caprini 2010[14]和Caprini 2013[15]。其中，Caprini 2005含有40项风险因素，可将患者分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和极高危(≥5分)4个风险分层。Caprini 2010则是在Caprini 2005的基础上对手术时间和BMI两类条目进行了细化、同时还新增了“室上性心动过速病史”作为3分的风险因素。Caprini 2013是目前最新的版本，该版本的不同之处在于，它定义了未在既往验证研究中评估但在文献中显示与血栓形成相关的额外风险因素，包括：BMI>40 kg/m2、吸烟、需要注射胰岛素治疗的糖尿病、化疗、输血和手术时间>2小时。同时，Caprini 2013还删除了抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原20210A等评估条目，使得量表整体更加精炼、明确、指令性也更强。在上述3个版本的Caprini模型中，Caprini 2005应用最为广泛，Caprini 2010评估条目虽多，但有学者对其评估有效性存在争议[16]，而Caprini 2013尚未有大样本的研究对其评估效果进行验证，故本研究选择2005版Caprini模型进行调查与研究。

1.3研究项目 本研究采用前瞻性研究设计，以彩色多普勒超声检查作为DVT诊断金标准，在患者入院24 h内对其进行一般资料收集与DVT风险评估。为保证研究进程顺利性与研究结果准确性，研究者需在正式调查开始前2周进入相关科室熟悉环境并进行预调查，以掌握Caprini模型的评估方法及资料收集时注意事项。正式调查开始时，对符合纳入标准的患者在其病情允许的前提下要向其解释本研究的目的、意义，在各项资料确认无误后，将评估条目、评估总分、风险评估等级及彩色多普勒彩超结果进行逐一详细记录。本课题已经我院医学伦理委员会审核，受理号为：(2017)伦理批号第127号。

2 结 果

2.1一般资料 本研究调查489例脑卒中急性期患者，其中并发DVT者71例(14.5%)，见表1。

表1 脑卒中急性期患者一般资料(n=489)

2.2Caprini 2005风险评估模型的诊断价值分析

2.2.1Caprini 2005风险评估模型的ROC曲线特征 以Caprini评估得分为检验变量，DVT发生情况为分类变量，通过MedCalc软件绘制其受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，见图1。ROC曲线下面积(AUC)为0.761[95%CI:0.720-0.798]，Z=9.483(P<0.01)，该模型对脑卒中急性期DVT的风险评估具有统计学意义。

2.2.2Caprini 2005风险评估模型各临界值对应的灵敏度、特异度 Caprini各临界值对应的灵敏度、特异度及交互点图分布情况见表2、图2。当Caprini评估总分>10时，位于最佳区分两组的分界点，因Caprini评分为整数，所以Caprini的最佳界值为11，此时，Caprini的灵敏度为0.7887(56 / 71), 特异度为0.6651(278 / 418)，约登指数为0.4538。

表2 Caprini风险评估模型各界值对应的灵敏度与特异度

2.3Caprini 2005风险评估模型的临床可操作性分析 Caprini模型的条目利用率为60.0%，该模型中存在16项评估条目利用率为0，涉及内容有疾病类：炎症性肠道疾病、脓血症、妊娠或产后(<1个月)等；外科手术类：关节镜手术、腹腔镜手术(<1个月)、择期下肢关节置换术(<1个月)等；基因遗传类：血栓家族史、抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原20210A等。见表3。

表3 Caprini风险评估模型条目得分及 各条目评估人次所占比(n=489)

3 讨 论

3.1Caprini 2005风险评估模型的诊断价值及最佳临界值分析 AUC是能够综合判断一种诊断工具诊断价值的依据，可综合反映多个截断点的灵敏度与特异度，AUC在0.5～0.7之间表示诊断价值较低，在0.7～0.9之间表示诊断价值中等，0.9以上则表示诊断价值较高[17]。本研究结果显示，Caprini风险评估模型的AUC为0.761(0.720，0.798)，提示诊断价值中等，说明Caprini可有效筛选脑卒中急性期DVT高危人群。但本研究还发现，当Caprini的最佳界值为11分时，约登指数最大，为45.38%，对应的灵敏度、特异度分别为78.87%、66.51%。该临界值高于熊银环等[18]研究的7分、Bahl等[19]研究的5分。这说明Caprini对不同国家，不同研究人群DVT评估临界值是存在差异的，也反映了该模型自身可能存在危险分层界值较低的问题，在实际临床应用时，评估条目累积总分很容易达到“极高危”的界限值(5分)，而对处于急性期的脑卒中患者来说，仅“卒中(<1个月)”就可以将其全部划为极高危风险组，若按照该模型推荐的分级管理方案实施干预，所有的脑卒中急性期患者均需采取“药物预防+物理预防”双重干预的治疗方案，会造成过度预防，增加患者就医负担，对医疗资源合理分配形成一定影响。

3.2Caprini 2005风险评估模型的临床可操作性分析 在保证对脑卒中急性期患者DVT预测准确性的前提下，Caprini风险评估模型的评估条目数目与特征是否便于临床可操作也应是衡量一个评估工具是否具有科学性的标准。本研究发现，Caprini 2005风险评估模型的条目利用率仅为60.0%，可见该模型有近一半的条目在评估脑卒中急性期患者DVT风险时难以涉及。虽有研究证实[13]，Caprini涵盖风险预测条目数量多、维度广，具有应用广泛、研究基础良好的优势。但对于单一疾病而言，该模型在实际操作过程中，会影响临床护士的工作效率，降低评估者的执行度与依从性。此外，该模型还包含多项基因检测类风险因素, 如抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原G20210A等，此类指标是西方人群形成静脉血栓的遗传性因素，但在中国人群中较为少见甚至缺如[20]，故而在神经内科并不做常规检查，这就造成了此类条目在实际评估时按“不评估”或“默认阴性”处理，这不仅不能准确反映量表的预测能力，而且容易低估部分脑卒中急性期患者并发DVT的风险性，十分影响后续针对性干预措施的实施。

综上所述，本研究认为，Caprini 2005风险评估模型对脑卒中急性期DVT风险的诊断价值中等，但应适当调整其危险分层界值与评估条目内容，以使其更加贴合脑卒中急性期患者并发DVT的特征，从而提升其临床可操作性、达到更加精准评估的目的。本研究仅限于单一医疗机构进行调查，样本量受限，研究结果外推性还需进一步验证。此外，本次调查只聚焦于脑卒中急性期患者，在今后的研究中，对于脑卒中康复期DVT风险性的评估与预防需要继续跟进，以达到对脑卒中患者进行最佳分期、分型评估的目的。