CHA2DS2-VASc评分对急性心肌梗死患者行冠状动脉介入治疗无复流现象预测

孙 伟

(阜新市中心医院 心内科，辽宁 阜新 123000)

无复流现象是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方法成功与否面临的主要挑战性问题，无复流的特征是尽管通过PCI术使冠状动脉血管畅通，但心肌灌注仍不足[1]。这种现象是引起PCI术后各种并发症及STEMI患者病死率升高的主要因素[2]。研究证实PCI治疗后会有0.6%～5%的无复流现象，但是急诊PCI的患者发生频率更高[3]。对于导致此现象的原因，已经有学者开展深入研究[4]，但目前尚无公认的方法来预测这种并发症发生的可能性[5]。

发生无复流现象的原因与动脉粥样硬化斑块溃疡、微血管损伤、血管痉挛和再灌注损伤有关[6]。因此，需要一种有效的评价指标，针对多因素发病机制合理地预测无复流率[7]。CHA2DS2-VASc评分被认为是血栓栓塞性疾病的临床指标，并在临床中指导非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗[8]。该评分包括动脉粥样硬化、微血管损伤以及无复流和卒中常见危险变量。本文提出基于CHA2DS2-VASc评分原则，对急诊PCI治疗的STEMI患者无复流现象和病死率进行判定。

1 资料与方法

1.1病例选择 2017年11月至2019年11月在我院心内科接受PCI治疗300例STEMI患者分为两组：将27例无复流患者作为第一组，将273例无复流的患者作为对照组。纳入标准：STEMI患者并行PCI治疗。排除标准：STEMI延迟诊断或其症状持续超过12 h的患者，冠状动脉解剖不符合条件的患者，进行冠状动脉搭桥术(CABG)的标患者以及冠状动脉夹层也被排除。本研究所有观察对象均满足：每个观察对象必须签署书面同意；提供家族病史、高血压病史、糖尿病和吸烟习惯、疾病发作和持续时间；12导联心电图；全血项、肝功能、肾功能、血清钙和血脂等常规检查；患者常规超声心动图检查结果；所有患者均进行冠状动脉造影和PCI治疗。

1.2STEMI诊断 STEMI的基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成一支或多支管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。其发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。急性ST段抬高型心肌梗死诊断包括：持续胸前区疼痛超过30 min，至少2个相邻胸导联 ST 段抬高超过2 mm或肢体导联ST段抬高超过1 mm，还包括新出现的左束支出现传导阻滞(LBBB)[9]。化验指标肌酸激酶(CK)和心肌酶同功酶(CK-MB)升高和(或)肌钙蛋白升高进行确定。

1.3TIMI分级 PCI后判定，分为4个等级：TIMI-0级(无灌注)：血管闭塞远端无前向血流；TIMI-1级(渗透而无灌注)：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；TIMI-2级(部分灌注)：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；TIMI-3级(完全灌注)：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。

1.4CHA2DS2-VASc评分 Lip等[8]提出采用CHA2DS2-VASc评分方法为每例患者计算风险等级。划分的8个组成部分：心力衰竭(C)，高血压(H)，年龄≥75岁(A2)，糖尿病(D)，中风(S2)，血管疾病(V)，年龄65～74岁(A)和女性(作为性别类别)。卒中和75岁以上年龄的量化值分配2分，而其余每个变量则分配1分[8]。CHA2DS2-VASc风险评分临界值≥2被认为是无复流的预测指标，其敏感性为66%，特异性为59%。

1.5心肌呈色分级 根据先前的分类标准将心肌呈色进行定量分级(MBG)：0级表示心肌无呈色或对比度密度；1级指最低对比度密度；2级为中度心肌呈色，但比同侧或对侧非梗死冠状动脉造影时所报告的要少；3级表示“与正常人相比，其心肌呈色或对比密度正常”。我们结合使用TIMI和MBG评估无复流/慢流的发生：任何MBG等级的TIMI血流<3级，或MBG为0或1级的TIMI血流3级认定为次最佳再灌注，而成功再灌注定义为MBG为2或3级且TIMI血流为3级。

2 结 果

第一组27例无复流现象患者与273例对照组患者的性别和年龄分布，见表1。

评估患者心血管危险因素：高血压，糖尿病，贫血，体重指数(BMI)，血清肌酐，左心室射血分数(LVEF)，收缩压(SBP)，舒张压(DBP)，钙化评分，前壁心肌梗死，血管疾病和住院病死率，见表2和表3，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。PCI特性：支架长度、直径与无复流现象相关(P<0.05)。见表4。

CHA2DS2-VASc评分：对CHA2DS2-VASc评分及其各组成部分的分析表明，第一组与无复流组比较差异有统计学意义。在多变量分析中，两组之间在CHA2DS2-VASc评分、BMI、高血压、收缩压、舒张压和初始TIMI流量≥1差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析显示，两组在充血性心力衰竭、高血压、年龄>75岁、糖尿病、短暂性脑缺血发作或中风、血管疾病和女性等方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表5～6。

表1 两组性别与年龄分布

表2 两组危险因素比较[例(%)]

表3 两组危险因素比较

表4 两组PCI特性比较

表5 CHA2DS2-VASc评分与无复流现象的多变量分析

表6 CHA2DS2-VASc评分中各成分无复流预测能力的单因素分析

3 讨 论

在大多数诊断为急性ST段抬高型心肌梗死的患者中，直接PCI是首选的血管重建方法，但“无复流现象”使得术后心肌血流量的急性减少会导致患者产生不良后果。一些研究建议延迟支架策略以降低PCI术后无复流概率[10-12]。有研究证实CHA2DS2-VASc评分在预测STEMI患者PCI后的不良结果中起着临床推断作用，评分的使用可鉴别STEMI患者PCI后无复流的高风险。本研究发现，CHA2DS2-VASc评分因素的增加是一个独立的病死率预测指标，而不仅仅是一个替代指标。

急性冠状动脉综合征预后评估有多种危险分层模型。但有些模型复杂或所包含变量不可用。由于受观察STEMI血运重建时间限制，简单的风险评分(如CHA2DS2-VASc)用于辅助检测变得更加重要[13]。本研究揭示CHA2DS2-VASc评分对次优再灌注和短期病死率的双重预后作用。这与许多研究一致，认为该方法可作为一种独立有效的病死率替代指标[14-18]。无复流可使经皮冠状动脉介入治疗后的死亡风险增加3倍，提前发现易受无复流影响的STEMI患者对于预防或降低无效再灌注的风险具有重要意义[19]。糖尿病作为CHA2DS2-VASc评分组成部分，通过损害正常内皮功能使缺血再灌注损伤持续。与这些发现相反，Nallamothu等[20]发现高血糖和无复流之间存在关联，但没有发现糖尿病是预测因素。之前讨论的许多危险因素，如高血压、糖尿病和女性都与无复流有关，本研究考虑血管功能异常及中风也与无复流有关。本研究发现，高血压，女性，急性和慢性肾脏损伤，高水平的炎性生物标志物，LAD区域受累以及含有高血栓负担的复杂动脉粥样硬化斑块具有重要意义，这与Ashoori等[6]相吻合。本研究证实收缩压降低与无复流风险增加独立相关，这可能与血压降低引起的冠状动脉灌注压降低有关，这与Mirbolouk等[5]结果相似。此外，心肌细胞肿胀并伴有间质性水肿可导致微血管受压，缺血性内皮细胞的这种机制和氧化应激以及血管收缩可减少微血管舒张剂的灌注并导致无复流。应用预防性冠状动脉内扩张器、可调节较低压力的短支架、特殊情况下的血栓抽吸以及偶尔的远端保护装置可能是有益的。在这方面，CHA2DS2-VASc模型为风险分层提供了简单省时工具。本研究发现患有心力衰竭的STEMI患者(70岁以上)在无复流现象情况下，病死率和发病率都有所提高。总体而言，关于高CHA2DS2-VASc是否具有超出其成分的独立预测作用仍存在争议。

在接受PCI治疗的STEMI患者中，较高的CA2DS2-VASc评分与无复流现象风险和住院病死率相关。本研究还存在局限性，评分中各成分无复流预测能力的单因素分析准确率较低。此外，本研究过程中还具有一些风险因素未被考虑，包括酸中毒-碱中毒状态、抗凝剂剂量和类型、球囊扩张方案等。另外研究的样本量偏小，研究样本取样具有地域性，且操作者技术水平也可能影响研究结果。下一步需要更大样本量和更全面风险因素的研究来重新评估CHA2DS2-VASc评分对冠状动脉无复流的预测能力，以验证本研究成果的有效性。