浅谈寿险调查与保险欺诈风险控制

2020-07-12孙海宁李淑芬郭阳

消费导刊 2020年1期

关键词：保人保险金投保人

孙海宁李淑芬郭阳

中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司

一、人寿保险欺诈的概念及表现形式

（一）前言

伴随着国内保险行业的蓬勃发展，加之患病后的巨额医疗花费压力，保险欺诈也逐步趋于严重化发展。近年来，因不实告知及恶意投保等引发投保后极短期出险的保险欺诈案件频发，使各家寿险公司的查处难度及赔付压力大大增加。

寿险欺诈行为人往往为了一己私利绞尽脑汁，不惜铤而走险、以身试法，其表现形式常常花样迭出，防不胜防。下面对人身保险实践活动中的寿险欺诈行为概念及表现形式进行阐述。

（二）概念

人寿保险欺诈简称寿险欺诈，是指个人、组织在保险活动中，违反保险最大诚信原则，以非法获得保险金为目的，采取欺骗手段侵害保险制度及保险合同双方当事人的合法权益的违法犯罪行为。具体而言，涉及人群包括投保人、被保人、受益人、寿险代理人、公司内部人员及证明人、鉴定人等其他相关人员，采取方式多以虚构保险标的、隐瞒事实真相、谎报或制造保险事故、夸大损失程度等手段，非法取得保险金。

（三）表现形式

寿险欺诈根据表现形式可分为隐瞒危险、虚报、伪报、制造损失四种类型。寿险欺诈可以发生在保险过程中任一环节，其中典型欺诈的过程主要是出险——投保——理赔，而其他欺诈过程则较为隐匿。因此，熟知欺诈的概念及表现形式才能更好的解决调查过程中的欺诈查处，降低公司的运营风险。

二、调查风险控制

作为调查人，承保前的契约调查和事故后的理赔调查是工作的主要内容，针对日渐增长的欺诈风险，将从契约调查、理赔调查两个方面阐述调查在风险管控中的重要性及实践操作：

（一）契约调查与投保风险控制

契约调查是指在契约成立前后依据客户的投保险种、保额及告知情况，由调查人员收集被保人各项资料，为决定契约是否成立提供依据的活动。契约调查作为保险公司维持稳健经营的第四次风险选择，需要面见投保人或被保人，核实内容主要包括健康、财务、工作、收入、财产凭证等，防范先出险再投保、高额投保、隐情投保骗赔等欺诈行为。

实践操作：

1.先出险再保险，即“倒签单”。保险所承担的风险应该是不确定的、偶然性的，如果在投保时就已发生事故或遭受损失，这就违反了保险合同的基本原则，将对保险公司极不公平。产生这类欺诈的动机往往是投保人在实际发生损失前没有及时投保，致使损失无法挽回，于是想转嫁给保险人。其具体操作方法主要是将出险日期后延，常常表现为与相关部门共谋，更改出险日期或篡改相关证明资料。这种欺诈的特点是投保时间与出险报案时间很接近，如果承保前下发契约调查，在核实面见后即可明确被保险人是否具有健康体态，医院是否具有就诊经历，从而避免欺诈发生。

2.高额投保骗赔。投、被保险人并无保费交费能力，而强求投保高额保障，受益人为投保人或相关亲属，这可能会存在严重道德风险。调查过程需根据核保建议注重投、被保人的生活工作环境、近期是否存在债务纠纷，并要求提供相应的收入及资产证明。保险公司会依据调查结论对投保计划进行调整，以降低潜在的欺诈风险。

3.隐情投保欺诈。主要表现为被保人已患有严重疾病或保险标的处于危险之中而去投保，投保险种具有指向性，比如投保低费高保额的定期寿险。此种欺诈风险近年来呈明显上升趋势，调查操作须根据核保要求严格按照相关程序面见被保人，明确被保人状况，针对所投保险种，特指性的进行调查，涉及调查方向要求全面、准确，从而保障保险公司针对此情况做出正确的核保结论。

（二）理赔调查与理赔风险控制

理赔调查是指保险公司案件处理人员在案件处理过程中，结合保险条款及事故发生经过，为进一步理清事实、确定保险责任而进行的走访、搜集资料、还原事故本质等理赔核实工作。可以防范客户伪造事故、冒名顶替、故意夸大损失等。

调查实践操作：

1.伪造事故，谎报险情。未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金。在医疗保险过程中，其一：有些医院因患者付不起相应医药费而与患者串通，病历变更为已有保险的他人姓名；其二：被保险人在购买保险后，通过跟医院医生合作，出具虚假病历、办理虚假住院，从而达到骗取保险金的目的。调查操作中，此类情况主要通过医院探视、判定被保险人身体状况来明确。近年来，心电图身份识别鉴定技术的发展，也为欺诈查处提供了新的方向和方法。

2.冒名顶替，骗取保险金。目前，我国的保险密度仍不高，一个家庭或单位投保时，只有部分人参加保险。一旦未投保人发生事故，往往会采用冒名顶替的方法，骗取保险金。此形式在医疗险中常见，随着目前医疗体系的健全及医院管理的规范化，调查操作过程中通过与医院的合作沟通、加强现场探视、身份核实可以逐步减少此种情况的发生。

3.夸大损失，病故冒充意外事故致死。意外保险具有高保低费的特性，在寿险条款的设置中，含意外责任的给付金额也相对较高。正因这样的特性，在被保人病故或自杀后，为获取高额的意外责任保险金，伪造被保人意外身故的证明文件。《保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，相关利益人应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”调查操作中，针对意外身故或全残案件需要即时介入，现场取证，并与相关利益人进行积极沟通，引导和要求其保留相关证据并进行相应鉴定。

4.故意造成被保人死亡、伤残或者疾病等事故，骗取保险金。在保险合同中，根据约定，被保人一旦发生责任范围的死亡、伤残、疾病等，保险人应向投保人、被保人或者受益人支付保险金。为了达到骗取高额保险金的目的，投保人会不顾法律与道德的约束，故意制造意外事故，甚至伤害被保人。这些人为道德风险的频频发生，给社会增添了不安定的因素，造成了极大的危害。调查操作中，除即时介入外，需明确投、被保人之间是否具有可保利益；并通过各保险公司信息共享平台查询是否有大量投保，近期是否具有大量的债务纠纷；针对已发现线索，根据国家保险法规定，即时申请公安机关介入，完善调查渠道和相关证据搜集。一旦查处，根据法律，提请公检法等相关机关公诉，震慑欺诈行为，维护社会稳定。

5.内部人员与利益人合谋骗取保险金。由于金钱主义的诱惑，保险公司极少数工作人员参与保险欺诈。调查操作中，除了核实被保人是否真正发生保险事故之外，需要注意收集有无相关内部人员参与的证据；并通过大数据查询，明确内部人员是否既往参与过其他理赔，既往赔款分配等，即时提请公司内部风险审核部门评估风险。