手势引导对言语失用伴口颜面失用的临床疗效观察

陆云 雷斌， 冉军 刘丽君

LU Yun， LEI Bin， RAN Jun， LIU Li-Jun

1 引言

言语失用（apraxia of speech，AOS）是言语运动计划和/或编程障碍导致的一种运动性言语障碍。其特点是语音速度减慢，音位错误，韵律异常等[1～3]。口颜面失用是在非言语状态下，与言语产生活动有关的肌肉自发活动存在，但舌、唇、喉、咽、颊肌自主运动困难。言语失用、口颜面失用是大部分患者言语功能恢复的阻碍，部分患者口语表达功能停滞不前，甚至形成刻板语言，较多患者失去表达能力，严重影响其正常生活和人际交往。目前，国内外针对言语失用、口颜面失用的治疗主要有构音运动学方法、速率和/或节奏控制法、替代/增加交流法、系统内的易化/重组等方法[4]。其中构音运动学疗法和速度/节律干预治疗法有较多的证据支持[5]。经过多年临床治疗经验总结及对此类患者功能障碍特点的观察研究，笔者发现手势引导运用与言语失用、口颜面失用的临床效果较佳。

2 方法

2.1 被试

选取2014年02月～2019年7月同济大学附属养志康复医院神经康复科收治的30例脑卒中患者，经中康版口颜面失用、言语失用评估量表评估结合AOS诊断特征[4]，诊断为言语失用并伴有口颜面失用。

入选标准：①意识清楚，病情稳定，可耐受0.5～1 h的评定和治疗；②经AOS诊断特征及中康版口颜面失用、言语失用评估量表评估结合诊断为口颜面失用和言语失用的患者；③患者发音困难、或无发声、或刻板语言、或仅会发极少个音，对单个字复述困难；④病程2个月～2年；⑤患者年龄30～75岁；⑥自愿参加，家属签订知情同意书；⑦符合全国第4届脑血管病会议修订的各类脑血管病诊断标准，并经头颅影像学检查结果确诊。

排除标准：①不能完成检测患者；②存在精神障碍或严重心理问题者；③有较严重的视觉或听觉障碍者；④存在较明显的身体疼痛者；⑤不能坚持4周训练者；⑥病例已入组但存在误诊、漏诊者。

根据随机数字法将患者分为试验组和对照组，两组间性别、年龄、病程、卒中类型均无显著性差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 治疗过程

参考2004～2012年经研究证实有效的治疗方法[5]制订治疗方案。根据需要设置20套治疗素材，试验组与治疗组素材统一。

试验组在对照组常规治疗基础上，涉及口面及舌相关运动时引入手势指导和诱发口部及舌运动。如“妈（a）”的发音可配合拇指对中指作张合动作（除拇指外四指并拢）；“我”的发音配合五指紧缩相靠至张开的动作变化过程。涉及音调变化的可做类似音乐指挥样起伏变化动作，如“八”可手指从左向右画一条平线样动作，“爸”可做手指由上向下用力下滑动作，并配合相应声音引导患者发声。增加患者对发音过程的理解并运用到发音过程中。

对照组治疗进行常规言语失用治疗。利用视觉、听觉、触觉多途径综合刺激，结合运动力学，通过示范构音器官位置提供目标音发音方式、接触位置、下颌开放程度、构音方法等的感觉输入[6]。治疗中根据言语失用患者完成单音节单次复述较多音节单次复述、多音节多次复述相对容易的特征[7]，并参考汉语拼音组合规律，遵循由易到难、由简到繁、循序渐进的原则进行训练。

2.3 测试工具

参考运动性言语评估量表（m o t o r s p e e c h evaluation，MSE）将中康版言语失用评估量表中增加单音节单次复述“a…”“u…”“i…”，单音节多次复述“a、a、a”“u、u、u”“i、i、i”两项评估，评估使用音节延用量表内音节，其他项目使用表中原来项目。口颜面失用评分标准：自我完成复述3分，模仿口型完成复述2分，摸索不能完成1分。言语失用评分标准：自我完成3分，模仿看口型完成复述2分，存在替换、语序错误1分，模仿摸索不能完成0分。依此在治疗前后分别对患者单音节单次复述、单音节多次复述、多音节多次复述、词语、短句复述各项功能进展进行评估比较。汉语拼音400音节表评估，每个音节1分。

2.4 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，口颜面失用、言语失用评估量表得分情况，汉语拼音400音节评估表等数据，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 试验组与对照组治疗前后言语失用、口颜面失用、音节习得比较

治疗前两组患者言语失用、口颜面失用、音节表评分组间差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组患者上述指标较治疗前极显著提高(P＜0.01)，且治疗后试验组患者的改善幅度较显著，与对照组间差异均具有统计学义(P＜0.05)，见表2，3。

3.2 试验组与对照组口部运动功能改善情况比较

治疗前两组患者鼓腮、缩唇、吹气、摆舌头、砸唇、吹口哨差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后试验组患者鼓腮、缩唇、吹气、摆舌头、砸唇较治疗前有极显著提高(P＜0.01)，吹口哨改善不明显（P＞0.05），对照组治疗后吹气、摆舌头较治疗前极显著提高（P＜0.01），缩唇、鼓腮、砸唇、吹口哨改善不明显（P＞0.05）。试验组患者较对照组吹气的改善幅度较显著，差异均具有统计学义(P＜0.05)。相较于常规治疗，辅以手势引导可以加快患者对鼓腮、砸唇、吹气等基本口面部运动的掌握，提高口部运动控制能力，见表4～6。

表2 治疗前后两组患者口颜面失用、言语失用情况比较

表3 治疗前后两组患者音节评估情况比较

表4 治疗前后两组患者鼓腮、缩唇情况比较

表5 治疗前后两组患者吹气、摆舌头情况比较

表6 治疗前后两组患者砸唇、吹口哨情况比较

3.3 治疗前后两组患者复述功能比较

治疗前两组患者单音节单次复述、单音节多次复述、多音节多次复述、词语、词组差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后试验组患者单音节单次复述，单音节多次复述、多音节多次复述、词语复述较治疗前显著提高(P＜0.05)，短句复述改善不明显（P＞0.05），对照组治疗后单音节单次复述，单音节多次复述较治疗前显著提高（P＜0.05），多音节多次复述、词语复述、短句复述改善不明显（P＞0.05）。试验组患者较对照组单音节单次复述、单音节多次复述、多音节多次复述的改善幅度较显著，差异均具有统计学义(P＜0.05)。显示试验组口语表达中单音节单次复述、单音节多次复述、多音节多次复述、词语复述较对照组有显著改善，说明手势引导对于重度口颜面失用、言语失用患者治疗的有效性，见表7～9。

4 讨论

4.1 临床应用与可信性分析

语言与手势运动系统在神经解剖学上具有相关性[8，9]。在没有有声语言前，人类通过手势进行交流。语言发展逐渐从手势动作向口部运动转移。镜像神经元的发现[10]提供了动作执行和识别间的联系[11，12]，为运动理解提供了可能的神经基础[13，14]。Broca区具有对语言组块和序列进行分级处理和嵌套功能[15]，统一语言的不同方面[16]或绑定含义和符号[17]，包含手部运动和与言语有关的行为[18]，同时控制手部和口部活动[19，20]，参与手势和言语信号间的转移，是两类信号转移的生理基础[21，22]。Broca的44区对复杂的手部运动、感觉运动学习及相关运动的整合也有帮助[23]。发音和手势动作的表达在大脑额叶和顶叶区域的重叠，可将手势与发音运动结合研究[24，25]，舌的运动与手的运动具有相同的方向动作规划过程[26]，语言复述和手势动作间存在很强的联系[27]。单春雷等[28]发现手动作观察对失语症患者的治疗有较好的疗效。Bohn等[29]认为手势动作比语言等其他符号更容易理解。

表7 治疗前后两组单音节单次复述、单音节多次复述比较

表8 治疗前后两组患者多音节多次复述比较

表9 治疗前后两组词语、短句复述比较

本试验基于言语发音与手势运动在解剖学上的相关性，根据临床经验，利用手势结合言语运动计划编程过程特征、速度节律控制、语音发音特点等因素，从视觉、听觉、触觉、运动学多途径刺激，示范构音器官位置、目标音发音方式、下颌开放程度、构音方法等。利用扩大夸张的动作，帮助患者理解发音动作、口型变化、舌运动、音调变化等。通过手势动作的快慢、动作幅度、顺序等让患者更容易控制发音节奏、韵律、协调性等，从而改善患者言语功能状态。

4.2 手势引导言语失用、口颜面失用患者恢复特点及治疗总结

在治疗过程中需注意以下几点：放慢语速、延长首音、强调重音及音调变化、控制节奏、做好反馈等，分解每个发音过程，教会患者发音动作。大部分重度言语失用患者学习存在先难后易的现象，即大部分重度患者起初仅有单个刻板语发音，或无有意义音节，或极少个发音，甚至无法自主发声。开始进行音节练习时普遍学习速度较慢，单个口型运动都需要多次尝试、多次重复练习。当患者习得几个音节发音方法后，口部运动控制能力将有所改善，对构音方式、位置控制能力也相对提高，之后再进行新的音节学习则相对容易。习得音节越多，对发音时口部运动的控制越好，当单个音节掌握较熟练，再进行以此音节起始的一类音节的训练，之后再进行音节组合、词语学习也更加容易，且习得后音节相关的发音准确率明显改善。部分患者在掌握一定词汇后出现自主言语表达。为后续言语功能恢复提供了可能性，打下了良好的基础。这是一个良性的促进作用，患者掌握的音节、词语如滚雪球般越积越多，信心不断增强，交流的欲望也越来越强。

4.3 本试验成果与不足

本研究结果显示，手势引导可明显改善患者言语失用和口颜面失用，证实手势引导较常规治疗能更好的改善患者言语功能，在临床康复训练中具有较高的疗效。试验结果也显示短句复述两组均改善不明显，且两组无显著差异，两组患者口语表达功能均未能达到短句水平。考虑与本次试验入组患者均为重度有关，治疗时间较短，未进行长期治疗效果的观察，词组、短句等评估结果在治疗后期方可得到体现，后续可增加入组样本量，以及进行长期治疗结果的观察，进一步研究探讨。本试验使用手势动作为治疗师经过多年治疗经验总结所得，需对参与试验的治疗者进行统一培训，考虑实际临床应用，后续可进行视频录制方便临床使用。