1～6岁人工耳蜗植入儿童普通话言语感知的发展规律探索

王琦 龙墨 申敏 祝雪珂 陈秋池 李红涛 杨洋

WANG Qi， LONG Mo， SHEN Min， ZHU Xue-ke， CHEN Qiu-chi， LI Hong-tao， YANG Yang

1 引言

我国听障儿童康复救助制度建立以来，每年有大量的重度或极重度听障儿童接受了人工耳蜗植入手术，其术后康复效果是业内人士和家长关注的热点问题。相关机构的专业人士建立并开展听觉言语评估指标和体系，目前应用于我国听障儿童的中文听觉言语评估测试工具很多，包括听觉言语康复评估词表、普通话早期言语感知测试软件、噪声下普通话儿童HOPE短句识别表、声调评估工具等[1]。这些评估软件和工具操作简便且具有系统化、规范化的特点，适合我国听障儿童的发育水平，已广泛应用于康复机构和医疗机构。本研究采用普通话早期言语感知测试，探索人工耳蜗植入儿童术前与术后听觉言语康复的关键期，即术后开机18个月内的言语感知能力的发展规律，以期为人工耳蜗植入儿童的科学康复提供参考资料与建议。

2 研究方法

被试为31名重度、极重度感音神经性耳聋患儿（女童16例，男童15例）。左、右侧裸耳听阈分别为99 dB HL、103 dB HL；左、右侧助听听阈分别为61 dB HL、63.3 dB HL；绝大部分患儿具有助听器配戴史，开始配戴的平均年龄为2岁（标准差17个月），助听器配戴的平均时长为17个月（标准差14个月）；61%的患儿散居在家，49%的患儿接受过听觉言语康复训练。所有患儿无耳蜗畸形、脑白质异常情况。患儿均行单侧人工耳蜗植入，其中左侧植入8例，右侧植入23例。植入年龄为1岁4个月～6岁5个月，中位数为36个月。所有听障儿童术后均在康复机构进行一年听觉言语康复训练，并能够按照预设的7个时间点（分别为术前、开机当天、开机后1、3、6、12和18个月）完成评估，时间点分别简称为Pre、M0、M1、M3、M6、M12、M18。

本研究采用美国HUOSE耳研所和华西医院郑芸合作开发的普通话言语感知测试软件[2，3]。根据患者的年龄和配合程度分成标准版普通话言语感知测试(mandarin early speech perception test，MESP)和简易版普通话早期言语感知测试（low-verbal mandarin early speech perception test，LV-MESP）。MESP使用录音材料扬声器给声，包含6项亚测试：言语察觉、节律分辨、扬扬格词分辨、韵母分辨、声母分辨、声调分辨，每项词表中有两个以上不认识的词，测试停止。LV-MESP由测试人员发声，包含4项亚测试：言语声察觉、言语节律感知、扬扬格词分辨、单音节词分辨，每项中选择听障儿童认识的实物进行测试。对所有被试优先采用MESP进行评估，MESP第一项测试主要评估听障儿童的言语察觉能力，不能配合完成MESP第一项测试的听障儿童改用LV-MESP进行评估。测试人员经过专业培训，测试房间安静，扬声器经过校准。

3 结果

从表1可见，能够完成MESP的人数在M0、M1、M3时有所增多，但均比术前有所下降。随着人工耳蜗开机及康复训练时间的延长，在M6时显著增多，并且每隔半年都有明显提高。以时间点为自变量，以各个时间点完成MESP的人数为因变量，做卡方检验，结果发现，时间的主效应极其显著（P＜0.001）。进一步作两两时间点的比较，结果发现M12时能够完成MESP的人数显著多于M3时（P＜0.05），M18时能够完成MESP的人数显著多于M6时（P＜0.05）。

表1 标准版普通话言语感知测试(MESP)中达到各级别的例数

表2 简易版普通话言语感知测试(LV-MESP) 中达到各级别的例数

从表2可见，不能完成LV-MESP的人数在M0时比术前略有增加，在M1时与术前持平，从M3开始下降，并随人工耳蜗开机及康复训练时间的延长而显著减少。以时间点为自变量，以各个时间点完成MESP的人数为因变量，做卡方检验，结果发现，时间的主效应极其显著（P＜0.001）。进一步进行两两时间点比较，结果发现在M12时不能完成LV-MESP的人数显著低于M6时，其它时间点间无显著差异。以时间点为自变量，各个时间点完成LV-MESP的人数为因变量，做卡方检验，结果发现，时间的主效应不显著（P＞0.05）。

4 讨论

本研究发现，随着人工耳蜗配戴时间和康复时间的增加，能够完成标准版普通话早期言语感知测试（MESP）的总人数在增加，相应的仅能进行简易版普通话早期言语感知测试（LV-MESP）的听障儿童数量在减少。在开机后当天、1个月和3个月能够完成MESP测试人数较术前人数稍下降，能够完成LV-MESP测试人数较术前人数稍增加，尤其在开机后当天MESP下降的人数和LV-MESP增加的人数均较开机后1个月和3个月多。这个阶段人工耳蜗植入儿童的言语感知能力相对集中在言语察觉能力训练上，相较于术前没有明显增加，与我国人工耳蜗项目大数据相一致[4]。受到术前助听器干预经验和个体差异的影响，人工耳蜗植入儿童的适应周期长短各异，其言语察觉能力的表现则不尽相同。提示专业人员和家长应正确对待开机后3个月内的适应期，通过定期有效的调机优化听觉能力，并提高言语察觉能力。

开机后6个月能够完成MESP的人数与之前的时间点的差异不显著，这提示我们，在人工耳蜗植入儿童的康复过程中，言语感知能力的提高与康复时间的延长并非完全呈正比关系，在开机到开机后6个月左右可能存在一个“平台期”。国内学者对人工耳蜗植入婴幼儿听觉能力的外在影响因素分析中，提出了人工耳蜗术前助听器配戴使和人工耳蜗开机年龄分别是开机后3个月和9个月的听觉能力的相关影响因素[5]。在采用标准版普通话早期言语感知测试（MESP）的研究中发现“平台期”，大部分人工耳蜗植入儿童在“平台期”表现为言语感知能力止步不前或效果甚微，提示我们相关影响因素对人工耳蜗植入儿童的言语感知能力会产生阶段性的影响，有助于专业人员和家长正确理解和看待标准版普通话早期言语感知测试（MESP）的结果，为人工耳蜗植入儿童的科学康复训练提供参考资料及指导性建议。

开机后12个月时，能够完成MESP的人数显著高于开机后3个月时，并在开机后18个月时继续提高（虽然差异未达到统计意义上的显著水平）。国内外学者研究发现，人工耳蜗植入前有助听器配戴经验的婴幼儿，在术后12个月内都可以获得更好的言语感知能力[6]。早期人工耳蜗植入对音调信息的感知能力是有益的[7]。笔者认为，受个体差异和植入年龄等诸多因素的影响，个体的言语感知发展趋势和水平存在较大差异，特别是声调分辨存在一定难度，作为最后一项测试，其配合程度与听障儿童的耐力相关。但是，从整体的发展趋势和规律来看，人工耳蜗开机后康复训练1年是听障儿童听觉言语发育的关键阶段，也是标准版普通话早期言语感知测试（MESP）的言语感知能力提高的敏感时期，这与听力正常儿童的语言发育规律是同步的。科学有效的人工耳蜗调试和康复训练可以使听障儿童言语感知能力得到逐步提高，这与国内学者认为人工耳蜗植入儿童术后康复及听觉强化训练1年的时间线是一致的[5]。

标准版普通话早期言语感知测试（MESP）和简易版普通话早期言语感知测试（LV-MESP）中每项亚测试都具有各自的属性和特点，测试的难易程度逐级增加。将结果进行0～6级和0～4分级记录，有助于家长对测试结果的理解和记忆。通过对听障儿童言语感知发展规律的研究，能够帮助专业人员更好的理解每项亚测试的临床意义，便于与康复教师和家长进行沟通，协助康复教师了解听障儿童听觉康复进度，帮助家长建立合理的康复期望值和阶段目标。普通话早期言语感知测试虽然具有普遍适用特性，但是在测试过程中还需考虑到一些具体情况和影响因素，以更好地达到测试目的。普通话早期言语感知测试的研究表明，方言不影响受试者最终能够达到的早期言语感知能力水平[8]。广泛适用于我国各省市、各少数民族地区和各方言地区。未来将进一步探索各项亚测试中听障儿童言语感知的发展规律，为临床调试和康复提供更加细致的理论依据，以帮助制定更合理的康复训练方案。

闭合式简易版普通话早期言语感知测试（LVMESP）使用的词汇简单，采用实物测试方法易懂，趣味性较高，主要用于早期低龄听障儿童时期[2]。此时他们的词汇量及理解和表达能力不足，口语能力有限，配合能力较差。简易版普通话早期言语感知测试（LV-MESP）可帮助家长及时了解早期低龄人工耳蜗植入儿童的聆听效果，指导专业人员临床调试和康复，其结果是助听效果和康复效果的客观依据[2]。本研究受研究样本量影响，整个研究周期能够进行简易版普通话早期言语感知测试（LVMESP）的人数并没有随时间变化而显著变化。但是，在开机后12个月时还需要使用LV-MESP的人数显著下降。人工耳蜗植入儿童言语感知能力在开机后1年有明显的提高，年龄增长因素与之协同作用，加之听障儿童的指认能力和兴趣进一步提高，LV-MESP 测试已经不能够满足实际需求。从研究过程中能够看出，简易版普通话早期言语感知测试（LV-MESP）是开放式标准版普通话早期言语感知测试（MESP）的有益补充，临床相关专业人员多掌握一项低龄听障儿童的评估手段和方法，可以帮助家长对2岁及以下听障儿童康复关键期的效果有可指导性的理论依据，并对临床应用于早期低龄听障儿童康复过程具有进一步的探索意义。本次研究仅从标准版普通话早期言语感知测试（MESP）和简易版普通话早期言语感知测试（LV-MESP）整体性和普遍性中寻找一般性规律，MESP测试的难度逐级提高，在测试声调分辨时，听障儿童的配合程度有下降，在今后研究中也需要考虑到测试时长的问题和解决方案。个体差异、植入年龄、人工耳蜗术前干预情况、家庭支持程度等相关影响因素是将来研究的重点。