以单侧突发性耳聋为首发症状的急性脑梗塞一例报告

李涛 邱梓瀚 刘向一 杜雅丽 谢立锋 孙素花 于小宁 潘滔

LI Tao， QIU Zi-han， LIU Xiang-yi， DU Ya-li， XIE Li-feng， SUN Su-hua， YU Xiao-ning， PAN Tao

1 病例报告

患者男性，41岁，主因右耳听力下降伴持续性头晕1天入院。患者1天前无明显诱因出现右耳听力下降伴持续性非旋转性头晕，伴恶心、呕吐，无意识丧失，头晕发作与体位变化有关，于立位时明显。不伴耳鸣、耳痛、耳漏，无头痛、面瘫、四肢无力。既往无高血压、糖尿病、脑梗病史，无抽烟、酗酒史。查体双耳结构未见异常，纯音测听结果显示“右耳全聋”，左耳听力正常，声导抗检查双耳“A”型图（图1、图2）。颅脑CT平扫示“未见明显异常”，前庭功能检查未见异常。入院初步诊断为突发性耳聋（右）、头晕。根据突发性耳聋诊疗指南[1]予银杏叶提取物注射液、前列地尔注射液、甲钴胺注射液、醋酸泼尼松片、甲磺酸倍他司汀片等治疗后听力无明显改善，头晕部分缓解。患者于入院后第2天出现吞咽困难、声嘶、右侧脸部及舌体、左侧手背部麻木感，无发热、无饮水呛咳。复查颅脑CT颅内未见出血灶，凝血四项-D二聚体、心梗三项正常。急请神经内科会诊，神经系统检查：右侧睑裂小，右侧瞳孔2.5 mm，左侧瞳孔3 mm，面纹对称，伸舌居中，咽反射减弱，四肢肌力V级，指鼻、跟膝胫试验可，右侧面部及左上肢针刺觉减退，考虑患者急性脑梗塞累及延髓可能性大，予以溶栓治疗（注射用阿替普酶静脉泵入，阿托伐他汀稳定斑块）。1小时后患者右侧脸部、左侧手背部麻木感，右侧舌体麻木感较前好转。因考虑患者脑梗塞处于急性期，有病情加重、累及呼吸心跳、甚至危及生命可能，遂将患者转入神经内科进一步诊治。转科后血液化验：白细胞18.9*109/L，淋巴细胞百分数16.1%，中性粒细胞绝对值13.82*109/L，嗜碱性粒细胞绝对值0.09*109/L，单核细胞绝对值 1.84*109/L，维生素B12 1114 pmol/L，丙氨酸氨基转移酶 130 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 58 U/L，γ-谷氨酰转移酶152 U/L，尿酸431 U/L，总胆固醇4.16 mmol/L，甘油三酯3.37 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.35 mmol/L。溶栓24小时复查颅脑CT平扫未见出血，完善颅脑MRI示“右侧桥臂、延髓背外侧急性梗死”，隔日复查颅脑MRI示右侧延髓背外侧及右侧桥臂急性脑梗死（见图3，图4），为右侧小脑后下及前下动脉供血区。头颈CTA示未见右侧椎动脉及小脑后下动脉狭窄。予醋酸泼尼松片抗炎，阿司匹林、氯吡格雷双抗及保肝药物、鼻饲进食水等治疗。药物治疗10天后，患者自觉右耳听力部分恢复（纯音测听右耳PTA 45 dB），吞咽困难减轻，眩晕好转。查体：神志清楚，轻度构音障碍，右侧睑裂小，右侧瞳孔2.5 mm，左侧瞳孔3 mm，光反射灵敏，眼球活动可，无眼震，无复视，面纹对称，伸舌居中，咽反射减弱，四肢肌力V级，指鼻、跟膝胫试验可，右侧面部及左上肢针刺觉减退。四肢腱反射对称正常，病理征（-）。神经内科出院后转康复科进一步进行功能康复治疗。

2 讨论

突发性耳聋（sudden deafness）也称突聋，是指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dB HL，大多数为单耳突聋，极少数为双耳受累[1]。突聋的常见病因包括感染性、血管性、外伤性及自身免疫性疾病等，但仍有大部分为特发性突聋，病因不明，可能与微血栓栓塞相关[2]。其中，脑血管病变，尤其是椎-基底动脉或小脑前下动脉的病变有可能导致突发性耳聋[3]。在一项关于突发性耳聋与脑梗塞的相关性研究中，对316例听力检测结果确诊为突发性耳聋患者行颅脑MRI显示56例患者存在不同程度脑梗塞，基底节区域或小脑前下动脉损害缺血是引起突发性耳聋的病因之一[4]。相对于上述突聋与无症状脑梗塞存在关联的报道，以单侧耳聋为首发或主要临床表现的急性脑梗塞病例临床报道并不多见。有一项研究报告了503例急性脑梗塞患者中只有7例出现双侧听力障碍，发生率为1.4%[5]。小脑前下动脉损害缺血可出现眩晕、病变同侧共济失调、耳鸣耳聋、周围性面瘫、面部痛觉减退、Horner征、对侧肢体痛温觉减退等症状，若出现脑干损害时，昏迷、肢体瘫痪发生率高[6]。由于内耳与桥脑、小脑相同供血动脉，听力下降可作为脑干、小脑血管病变的首发症状，病情发展可出现头晕、肢体感觉异常等，但如果病灶尚未影响功能部位时，多不出现异常。本病例中，急性脑梗塞位置为右侧延髓背外侧及右侧桥臂急性脑梗死为右侧小脑后下及前下动脉供血区，患者在入院前出现耳聋、眩晕，住院后第2天才出现面部痛觉减退、Horner征、对侧肢体痛温觉减退等急性脑梗塞相应症状。相较于各项听力学检查，特别是对于存在危险因素的患者，颅脑MRI在查找突聋病因、明确病变部位、判断病变范围、诊断的及时性及有效性、鉴别颅脑病变性质等方面具有独特优势及特点[7]。以突聋为首发症状的急性脑梗塞在临床上较为少见，作为耳鼻喉科医师应对该病有所了解，对于突聋患者应该密切动态观察其病情变化，当突聋患者出现眩晕伴共济失调或其他神经系统症状时，应考虑急性脑血管病变可能，尽快请神经内科协助诊治，尽早防治并发症，改善患者预后。