原发性耳鸣患者扩展高频听力测试结果分析

丁伶萍 孟照莉 郑芸

DING Ling-ping， MENG Zhao-li， ZHENG Yun

耳鸣是耳科疾病中的常见症状，其主要临床特点为患者在无声源刺激下的一种主观上的声音感觉。根据2014年美国耳鼻喉头颈外科学会颁布的耳鸣临床应用指南，原发性耳鸣是指特发性的、可能与感音神经性听力损失相关的耳鸣，是一种主观性耳鸣；继发性耳鸣是指除了感音神经性听力听力损失以外的、有特定原因或能够发现器质性病变相关的耳鸣[1]。成年人耳鸣的发病率约为2%～7%[2]，临床上以原发性耳鸣为常见。由于原发性耳鸣症状主要是患者的主观感觉，耳鸣产生的相关因素很多，所以临床上无法通过检测设备对耳鸣的存在及发生部位进行诊断，目前尚无客观测试指标判断耳鸣的严重程度。在2014年美国耳鼻喉头颈外科学会颁布的耳鸣临床应用指南中，耳鸣响度和音调匹配、最小掩蔽级和残余抑制试验，在耳鸣心理声学测试并非常规建议，从诊断、治疗和评估疗效的目的来看，结果帮助不大[1]。临床上对耳鸣患者常用的听力学测试及其临床诊断意义如下：声导抗测试帮助诊断有无中耳病变和判断听骨链活动情况。畸变产物耳声发射（DPOAE）具有频率特异性和敏感性，可以反映耳蜗的轻微损害和早期病变，能客观、无创地诊断耳蜗病变[3]。畸变产物耳声发射（DPOAE）信噪比＞6 dB，1、1.5、2、3、4 kHz以可引出高于本底噪声6 dB反应时的最小刺激强度，作为各频率DPOAE检测阈值。常规频率纯音测听，通过测定患者对不同频率纯音的听阈值判断听力损失，其范围只包括0.25～8 kHz，存在一定的局限性，而扩展高频测听可以测得8 kHz以上各频率的纯音听阈值，可以发现扩展高频某些频率的听力异常情况。扩展高频测听9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz各频率最大输出分别为100、100、95、90、80、60、30、15 dB HL，各频率最小输出为-20 dB HL。

1 资料与方法

1.1 研究对象

共纳入376名青年人。实验组188名，男性85名，女性103名，年龄18～44岁（32.54±7.03）。对照组188名，男性40名，女性148名，年龄17～42岁（26.34±6.18）。实验组原发性耳鸣发生时间平均19.94±28.94月；双耳耳鸣患者113人（60.1%），单耳耳鸣患者75人（39.9%），单耳耳鸣患者中单右耳耳鸣患者41人（21.8%），单左耳耳鸣患者34人（18.1%）。

纳入标准：实验组：（1）耳鸣：有原发性耳鸣患者为实验组；（2）年龄：18～44岁；（3）常规频率纯音测听（0.25、0.5、1、2、4、8 kHz）听阈均≤25 dB HL；（4）畸变产物耳声发射通过，通过标准为1、1.5、2、3、4 kHz的信噪比≥6；（5）声导抗A型图，镫骨肌发射引出。对照组：（1）耳鸣：没有原发性耳鸣的青年人为实验组；（2）年龄：17～42岁；（3）对照组其他纳入标准与实验组一致。

排除标准：实验组和对照组均需排除糖尿病、高血压、植物神经紊乱、脑供血缺乏等全身性疾病的继发性耳鸣患者；排除有中耳炎、外耳道炎、听力损失既往史及耳毒性药物史的青年人。

1.2 研究方法

病史询问：包括糖尿病、高血压、植物神经紊乱、脑供血缺乏等全身性疾病；中耳炎、外耳道炎、听力损失既往史及耳毒性药物史；询问实验组原发性耳鸣者平时习惯用哪只耳朵接听电话。电耳镜检查外耳道及鼓膜状态。所有纳入对象进行声导抗、畸变产物耳声发射、9～20 kHz扩展高频测听（9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz）。在符合标准的隔声室内测试，扩展高频测听从9 kHz开始逐渐测试听阈至20 kHz。扩展高频平均听阈采用9～20 kHz所测频率的平均听阈值计算。

1.3 统计学方法

9～14 kHz采用t检验；扩展高频测听16、18、20 kHz各频率最大输出分别为60、30、15 dB HL，当纳入对象听力损失超过最大输出时，无法得到听力阈值，因此16～20 kHz采用频数分析。

2 结果

2.1 实验组和对照组在9～14 kHz听阈值见表1。随着检测频率的增高听阈值也逐渐增加。实验组与对照组在相同的频率下对比听阈值有显著性差异（P＜0.05）。

表1 9～14 kHz实验组和对照组的扩展高频纯音听阈值（dB HL， ±sD）

表1 9～14 kHz实验组和对照组的扩展高频纯音听阈值（dB HL， ±sD）

分组频率（kHz）9 1011.512.514实验组8.03±7.828.27±9.3112.79±11.3713.50±13.3821.20±17.64对照组3.40±7.022.63±6.245.05±6.642.47±7.733.19±9.98 t 2.185.593.514.443.76 P 0.0000.0000.0000.0000.000

表2 9～14 kHz实验组的左右耳扩展高频纯音听阈值（dB HL， ±sD）

表2 9～14 kHz实验组的左右耳扩展高频纯音听阈值（dB HL， ±sD）

分组频率（kHz）9 1011.512.514实验组8.03±7.828.27±9.3112.79±11.3713.50±13.3821.20±17.64对照组8.24±8.867.71±9.7211.68±11.1111.62±13.8618.25±17.44 t-0.350.761.341.972.18 P 0.7300.4500.2200.0500.010

2.2 实验组的左耳和右耳在9～14 kHz听阈值见表2。左右耳随着检测频率的增高听阈也逐渐增加，其中在9～12.5 kHz时左右耳听阈值没有差异（P≥0.05），而在14 kHz时左右耳听阈值有显著性差异（P＜0.05）。

2.3 实验组和对照组扩展高频纯音测听（16、18、20 kHz）左右耳听力正常（≤25 dB HL）人数见图1～3。

3 讨论

关于耳鸣产生的原因有很多说法，但目前对耳鸣发生的机制与确切部位还不清楚，耳鸣的产生与听力损失是否相关还有待研究。根据Bekecy行波学说，高频声波主要在耳蜗底回传递，强噪声暴露后，耳蜗底回外毛细胞受损最重[4]。耳鸣与感音神经性听力损失同时存在极为常见，对此临床上有2种观念：Tyler等[5]认为耳鸣从不出现于听力正常者，而Jastreboff[6]认为估计有25%的耳鸣患者听力正常。差异是因为不同的作者对听力正常的判断标准不同。人耳能听到20～20000 Hz不同频率的声音，常规频率纯音测听测试的频率范围只包括125 Hz～8 kHz，而扩展高频测听为非常规频率纯音测听，可以测得人耳8 kHz以上的的扩展高频听阈。扩展高频测听可用于噪声性听力损伤、老年性听力下降等疾患的早期监测。本研究对常规频率纯音测听（0.25～8 kHz）≤25 dB HL及DPOAE各频率检测出阈值的原发性耳鸣患者进行扩展高频测听，同时选择相同年龄段的正常健康人群作为对照组以排除年龄原因对测试结果的影响。本文检测是从9～20 kHz进行8个频率的扩展高频纯音测试，除20 kHz没有听力零级，最小输出为-20 dB HL，所得的结果反映常规频率纯音测听听阈正常的耳鸣患者其扩展高频听力已经受损。国内外对于扩展高频纯音测听的相关报告有很多，本文与骆华杰等报导的常规纯音测听正常的耳鸣患者存在扩展高频听阈提高的结果基本一致[7，8]。本研究结果显示，实验组和对照组的扩展高频听阈有显著性差异，常规频率纯音测听正常及DPOAE正常的原发性耳鸣患者存在扩展高频听力损失，能够在早期为耳鸣患者给予提示作用，对临床中遇到常规听力正常和耳声发射正常的原发性耳鸣患者应进一步进行扩展高频的检测。

实验组在9～12.5 kHz时左右耳听阈值没有差异（P≥0.05），而在14 kHz时左右耳听阈值有显著性差异（P＜0.05），右耳比左耳听阈值要高。说明原发性耳鸣患者在14 kHz频率右耳比左耳听力损失更严重。基于此结果，我们寻找可能发生的原因，通过详细询问实验组的噪声史、职业及电话使用情况，发现原发性耳鸣青年人在日常生活中使用电话的频率，右耳较左耳使用的更高。44%青年人习惯用右耳，34%青年人习惯用左耳，22%青年人习惯左右耳同时使用。本研究观察到的现象与王越[9]、余惜金[10]、李冬梅[11]等报道噪音接触史患者在扩展高频首先出现12、14、16 kHz的听力损失一致，因此，推测该现象可能与接听电话在14 kHz导致噪音性听力损失有关。本研究表明扩展高频纯音测听可以为长期的使用单耳接听电话作为噪声性听力损失的早期诊断方法之一。长时间的使用单耳接听电话对听力会造成一定的影响，如果需要长时间使用电话，应当尽量控制接听电话的时间，避免长时间使用单耳接听电话，尽可能使用外置声音。一旦出现耳鸣时应高度重视，即使听力在言语频率范围内常规频率纯音测听正常以及畸变产物耳声发射（DPOAE）正常，也需注意扩展高频频率是否存在听力损失。

通过本研究，作者认为常规频率正常的耳鸣患者进行扩展高频测听，能有效提高患者的查出率。在临床可应用扩展高频测听发现常规频率纯音测听所不能反映的早期听力损失。操作较为方便，耗时少，检测费用也较低，且具有较高的敏感度。应用于常规频率纯音测听正常的原发性耳鸣患者中，能及时监测听力损失，以达到对疾病的早发现、早诊断和早干预的措施，弥补常规频率纯音测听的不足。